Nomogram do przewidywania powikłań dróg żółciowych (NPBC)

Wstęp: Przeszczep wątroby (LT) jest kluczową interwencją terapeutyczną u pacjentów ze schyłkową chorobą wątroby lub ostrą niewydolnością wątroby, zapewniającą korzystne wyniki i współczynnik przeżycia wynoszący 76-90% po 1 roku i około 70% po 5 latach. Pomimo znacznego postępu w technikach chirurgicznych, protokołach immunosupresyjnych i zachowaniu narządów, powikłania żółciowe (BC) pozostają istotną przyczyną zachorowalności i śmiertelności, często wymagając długotrwałych interwencji, takich jak zabiegi endoskopowe, przezskórne lub chirurgiczne. Szacuje się, że częstość występowania BC po LT waha się od 5% do 20%, przy czym większość występuje w ciągu pierwszych trzech miesięcy po operacji, chociaż niektóre mogą pojawić się wiele lat po LT. Wśród BC najczęstsze są zwężenia zespolenia (AS), zwężenia niezespolone (NAS) i wycieki żółci. Metody leczenia obejmują techniki endoskopowe, przezskórny przezwątrobowy drenaż żółciowy i interwencje chirurgiczne. NAS i wycieki żółci zwykle ujawniają się w ciągu pierwszego roku po przeszczepieniu, ale mogą pojawić się później, przy czym wyciek żółci następuje natychmiast lub w ciągu kilku tygodni po operacji. Wczesne monitorowanie pooperacyjne i wczesne leczenie są niezbędne, aby zapobiegać tym powikłaniom i je leczyć.

W przypadku przeszczepiania wątroby u dorosłych na powikłania dróg żółciowych wpływa kilka czynników, w tym niedokrwienie dróg żółciowych, techniki chirurgiczne, zakażenia i cechy dawcy. Wśród nich za kluczowy czynnik prawdopodobnie przyczyniający się do rozwoju powikłań żółciowych uznaje się niedostateczny dopływ krwi tętniczej do dróg żółciowych. W przeciwieństwie do miąższu wątroby, który otrzymuje krew zarówno z żyły wrotnej, jak i tętnicy wątrobowej, drogi żółciowe zależą wyłącznie od przepływu krwi tętniczej. Około 60% krwi przewodu żółciowego wspólnego pochodzi z tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, pozostałe 30-40% z gałęzi tętnicy wątrobowej. Po przeszczepieniu wątroby przepływ krwi z tętnicy żołądkowo-dwunastniczej jest często zakłócany, co sprawia, że ​​rola tętnicy wątrobowej w zaopatrywaniu dalszego przewodu żółciowego staje się jeszcze bardziej krytyczna. To zmniejszone wsparcie tętnicze podkreśla znaczenie utrzymywania odpowiedniej perfuzji tętnic wątrobowych w celu zapobiegania powikłaniom dróg żółciowych.

Ultradźwięki są niezbędne do monitorowania powikłań dróg żółciowych po przeszczepieniu wątroby, zapewniając szczegółowe obrazowanie w celu wczesnego wykrywania problemów, takich jak zwężenia i nieszczelności. Parametry takie jak wskaźnik oporu tętniczego (ARI) i prędkość przepływu mają kluczowe znaczenie dla oceny stanu tętnic wątrobowych i dopływu krwi po przeszczepieniu, zapewniając wgląd w perfuzję i żywotność przeszczepu. Te nieinwazyjne wskaźniki są kluczowe dla oceny krążenia tętniczego wątrobowego, mogą zapewnić skuteczną opiekę pooperacyjną i poprawić wyniki leczenia pacjenta.

Po przeszczepieniu wątroby powikłania ze strony dróg żółciowych najczęściej występują we wczesnym okresie pooperacyjnym, szczególnie w ciągu pierwszych trzech miesięcy. Ponad połowa wszystkich powikłań dróg żółciowych to powikłania wczesne w miejscu zespolenia. Dlatego wczesne monitorowanie i interwencja mają kluczowe znaczenie dla szybkiego wykrycia potencjalnych powikłań i leczenia ich, poprawiając w ten sposób rokowania pacjentów i wskaźniki przeżycia w warunkach klinicznych. Jednakże istnieją ograniczone badania dotyczące czynników ryzyka i modelu przewidywania 90-dniowych powikłań żółciowych po przeszczepieniu wątroby u dorosłych. Nomogram to prosty wizualny wykres statystycznego modelu predykcji z łatwym w użyciu interfejsem graficznym. Co ważne, może generować spersonalizowane prognozy, a tym samym być szeroko stosowane w stratyfikacji ryzyka i zapewniać indywidualne podejście do zarządzania chorobami. Celem tego badania było ustalenie modelu nomogramu do oceny pacjentów poddanych LT, aby pomóc klinicystom przewidzieć ryzyko 90-dniowych powikłań żółciowych i zapewnić bardziej spersonalizowaną strategię leczenia.

Metoda Pacjenci Dane pacjentów, którzy przeszli OLT w okresie od 1 stycznia 2016 r. do 31 grudnia 2021 r. w Pierwszym Szpitalu Stowarzyszonym Uniwersytetu Sun Yat-sena, pobrano retrospektywnie z systemu elektronicznej dokumentacji medycznej. Kryteria wykluczenia obejmowały wiek <18 lat, przeszczepienie wielu narządów, retransplantację, zgon śródoperacyjny lub w ciągu 3 miesięcy po LT oraz przypadki, w których brakowało ważnych danych lub brakowało ponad 20% danych. Ostatecznie do badania zakwalifikowano 757 pacjentów. To badanie zostało sprawdzone i zatwierdzone przez Komisję Etyki Szpitala, uchylając wymóg uzyskania świadomej zgody zgodnie z Deklaracją Helsińską. Wszystkie operacje zostały wykonane zgodnie ze standardowymi procedurami przez doświadczone grupy chirurgiczne na naszym oddziale.

Protokół badania Praca została zatwierdzona przez Komisję Etyki i zarejestrowana na stronie Clinicaltrial.gov. Zostało przeprowadzone i zgłoszone zgodnie ze wzmocnionymi kryteriami raportowania badań kohortowych, przekrojowych i kliniczno-kontrolnych w chirurgii (STROCSS).

Definicja powikłań ze strony dróg żółciowych Powikłania ze strony dróg żółciowych podejrzewano, gdy u pacjentów występowała gorączka, żółtaczka lub blade stolce albo gdy wyniki badań laboratoryjnych wykazały podwyższony poziom bilirubiny sprzężonej, gamma-glutamylotransferazy lub aminotransferazy alaninowej, z rozszerzeniem przewodu wewnątrzwątrobowego lub bez niego w badaniu ultrasonograficznym. Rozpoznanie stawiano głównie na podstawie wyników badania ultrasonograficznego i potwierdzano za pomocą cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego (MRCP) lub endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP). Za zwężenia zespolenia definiowano te, które znajdowały się w odległości do 1 cm od zespolenia chirurgicznego, natomiast zwężenia niezespolone znajdowały się co najmniej 1 cm poza nim. Wyciek żółci zdefiniowano jako niezamierzony wyciek żółci, potwierdzony przez wynaczynienie kontrastu podczas MRCP lub ERCP.

Gromadzenie danych i potencjalne czynniki predykcyjne Zmienne biorców przedoperacyjnych obejmowały płeć, wiek, wzrost, masę ciała, BMI, choroby współistniejące (nadciśnienie lub cukrzyca), etiologię chorób wątroby (wirusowe zapalenie wątroby, nowotwór złośliwy, niewydolność wątroby, marskość wątroby, choroba wątroby związana z alkoholem i inne) ), wynik MELD, stopień Child-Pugh i przedoperacyjne wyniki badań laboratoryjnych (rutynowe badania krwi, markery krzepnięcia, elektrolity i biochemia). Zmienne dawców obejmowały płeć, wiek, wzrost, masę ciała, BMI, rodzaj donacji, status zakażenia HBV i przedoperacyjne wyniki badań laboratoryjnych. Czynniki śródoperacyjne obejmowały technikę chirurgiczną i określone zdarzenia związane z drogami żółciowymi (choledochojejunostomia lub stentowanie dróg żółciowych). Wyniki pooperacyjne obejmowały wskaźnik oporu tętniczego w ciągu 24 godzin, poziom transaminaz, międzynarodowy współczynnik znormalizowany i czas pobytu na OIOM-ie.

Analiza regresji logistycznej i opracowanie modelu nomogramu Łącznie 757 pacjentów zostało losowo przydzielonych do zestawów szkoleniowych i walidacyjnych w stosunku 7:3. Aby zidentyfikować potencjalne czynniki predykcyjne, do zbioru uczącego zastosowano analizę regresji LASSO. Metoda ta skutecznie usunęła kilka nieistotnych i wieloliniowych zmiennych niezależnych, upraszczając w ten sposób dane wielowymiarowe. Następnie przeprowadzono wieloczynnikową analizę regresji logistycznej w celu oceny czynników związanych z powikłaniami dróg żółciowych występującymi w ciągu 90 dni po przeszczepieniu wątroby. Na koniec opracowano nomogram na podstawie zbioru uczącego i zweryfikowano go przy użyciu zbioru walidacyjnego.

Pozorna wydajność nomogramu Do oceny dokładności predykcyjnej opracowanego modelu wykorzystano dyskryminację i kalibrację. Aby ocenić zdolność nomogramu do rozróżniania, obliczono wskaźnik zgodności Harrella (indeks C) i krzywą charakterystyki działania odbiornika (ROC) (AUC). Indeks C zbliżający się do 1 sugeruje silną zdolność predykcyjną modelu, podczas gdy AUC przekraczający 0,80 wskazuje na dobrą dyskryminację. Ponadto przeprowadzono analizę krzywej decyzji (DCA) w celu zbadania przydatności klinicznej nomogramów [Raportowanie i interpretacja analizy krzywej decyzji: przewodnik dla badaczy.]. Zarówno dyskryminację, jak i kalibrację oceniano za pomocą ładowania początkowego z 1000 ponownymi próbkami.

Analiza statystyczna: Zmienne ciągłe nie miały rozkładu normalnego zgodnie z testem Kołmogorowa-Smirnowa, dlatego też analizowano je za pomocą testu U Manna-Whitneya i przedstawiono jako medianę (rozstęp międzykwartylowy). Zmienne kategoryczne porównano za pomocą testu χ2 lub dokładnego testu Fishera i przedstawiono w postaci liczb bezwzględnych (w procentach). Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu oprogramowania R Software v.4.0.2 (The R Project for Statistical Computing, www.r-project. org) za pomocą pakietu „rms” wykorzystywanego do analizy regresji logistycznej i konstrukcji nomogramu. Za statystycznie istotną uznano dwustronną wartość P mniejszą niż 0,05.