Nomograma para predecir complicaciones biliares (NPBC)

Antecedentes: El trasplante de hígado (TH) es una intervención terapéutica fundamental para pacientes con enfermedad hepática terminal o insuficiencia hepática aguda, que ofrece resultados favorables con tasas de supervivencia del 76-90 % al año y aproximadamente del 70 % a los 5 años. A pesar de los avances significativos en las técnicas quirúrgicas, los protocolos inmunosupresores y la preservación de órganos, las complicaciones biliares (BC) siguen siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad, y con frecuencia requieren intervenciones a largo plazo, como procedimientos endoscópicos, percutáneos o quirúrgicos. Se estima que la incidencia de CM post-TH oscila entre el 5% y el 20%, y la mayoría ocurre dentro de los primeros tres meses posoperatorios, aunque algunos pueden presentarse años después del LT. Entre los BC, los más comunes son las estenosis anastomóticas (EA), las estenosis no anastomóticas (NAS) y las fugas biliares. Los enfoques de tratamiento incluyen técnicas endoscópicas, drenaje biliar transhepático percutáneo e intervenciones quirúrgicas. El NAS y las fugas de bilis generalmente se manifiestan dentro del primer año después del trasplante, pero pueden surgir más tarde, y las fugas de bilis ocurren inmediatamente o dentro de las semanas posteriores a la cirugía. El seguimiento posoperatorio temprano y el tratamiento oportuno son esenciales para prevenir y abordar estas complicaciones.

En el trasplante de hígado en adultos, varios factores contribuyen a las complicaciones de las vías biliares, incluida la isquemia biliar, las técnicas quirúrgicas, las infecciones y las características del donante. Entre estos, se reconoce que el suministro insuficiente de sangre arterial a los conductos biliares es un factor clave que probablemente contribuya al desarrollo de complicaciones biliares. A diferencia del parénquima hepático, que recibe sangre tanto de la vena porta como de la arteria hepática, los conductos biliares dependen únicamente del flujo sanguíneo arterial. Aproximadamente el 60% de la sangre del conducto biliar común proviene de la arteria gastroduodenal, y el 30-40% restante de las ramas de la arteria hepática. Después del trasplante de hígado, el flujo sanguíneo de la arteria gastroduodenal a menudo se ve interrumpido, lo que hace que el papel de la arteria hepática en el suministro del conducto biliar distal sea aún más crítico. Este soporte arterial reducido resalta la importancia de mantener una perfusión adecuada de la arteria hepática para prevenir complicaciones de las vías biliares.

La ecografía es esencial para controlar las complicaciones biliares posteriores al trasplante de hígado, ya que proporciona imágenes detalladas para la detección temprana de problemas como estenosis y fugas. Parámetros como el índice de resistencia arterial (IRA) y la velocidad del flujo son fundamentales para evaluar el estado de la arteria hepática y el suministro de sangre después del trasplante, lo que ofrece información sobre la perfusión y la viabilidad del injerto. Estas métricas no invasivas son cruciales para evaluar la circulación arterial hepática, pueden proporcionar una atención posoperatoria eficaz y mejorar los resultados de los pacientes.

Después del trasplante de hígado, las complicaciones biliares ocurren con mayor frecuencia durante el período postoperatorio temprano, particularmente dentro de los primeros tres meses. Más de la mitad de todas las complicaciones biliares son complicaciones tempranas que ocurren en el sitio anastomótico. Por lo tanto, la monitorización y la intervención tempranas son cruciales para detectar y gestionar rápidamente estas posibles complicaciones, mejorando así el pronóstico de los pacientes y las tasas de supervivencia en entornos clínicos. Sin embargo, existe una investigación limitada sobre los factores de riesgo y el modelo de predicción de las complicaciones biliares a los 90 días después del trasplante de hígado en adultos. Nomogram es un gráfico visual simple del modelo de predicción estadística con una interfaz gráfica fácil de usar. Es importante destacar que podría generar predicciones personalizadas, por lo que se utilizaría ampliamente en la estratificación del riesgo y proporcionaría un enfoque personalizado para el manejo de enfermedades. Este estudio tuvo como objetivo establecer un modelo de nomograma para evaluar a los pacientes sometidos a LT para ayudar a los médicos a predecir el riesgo de complicaciones biliares a los 90 días y proporcionar una estrategia de tratamiento más personalizada.

Método Pacientes Los datos de los pacientes que se sometieron a OLT entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2021 en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen se extrajeron retrospectivamente del sistema de registros médicos electrónicos. Los criterios de exclusión incluyeron edad <18 años, trasplante de órganos múltiples, retrasplante, muerte intraoperatoria o dentro de los 3 meses posteriores al LT y casos en los que faltaban datos importantes o faltaban más del 20% de los datos. Finalmente, se inscribieron un total de 757 pacientes. Este estudio de investigación fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital, renunciando al requisito de consentimiento informado en consonancia con la Declaración de Helsinki. Todas las operaciones se realizaron de acuerdo con los procedimientos estándar por grupos quirúrgicos experimentados de nuestro departamento.

Protocolo del estudio El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética y registrado en Clinicaltrial.gov. Se realizó e informó de acuerdo con los criterios de fortalecimiento de la presentación de informes de estudios de cohortes, transversales y de casos y controles en cirugía (STROCSS).

Definición de complicaciones biliares Se sospecharon complicaciones biliares cuando los pacientes presentaban fiebre, ictericia o heces pálidas, o cuando los resultados de laboratorio mostraban niveles elevados de bilirrubina conjugada, gamma-glutamiltransferasa o alanina aminotransferasa, con o sin dilatación del conducto intrahepático en la ecografía. El diagnóstico se basó principalmente en los hallazgos ecográficos y se confirmó mediante colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Las estenosis anastomóticas se definieron como aquellas dentro de 1 cm de la anastomosis quirúrgica, mientras que las estenosis no anastomóticas se ubicaron al menos 1 cm más allá de ella. La fuga de bilis se definió como el escape involuntario de bilis, confirmado por extravasación de contraste durante la CPRM o la CPRE.

Recopilación de datos y posibles predictores Las variables preoperatorias del receptor incluyeron sexo, edad, altura, peso, IMC, comorbilidades (hipertensión o diabetes mellitus), etiología de la enfermedad hepática (hepatitis viral, malignidad, insuficiencia hepática, cirrosis, enfermedad hepática relacionada con el alcohol y otras). ), puntuación MELD, grado Child-Pugh y valores de laboratorio preoperatorios (análisis de sangre de rutina, marcadores de coagulación, electrolitos y bioquímica). Las variables del donante incluyeron sexo, edad, altura, peso, IMC, tipo de donación, estado de infección por VHB y resultados de laboratorio preoperatorios. Los factores intraoperatorios involucraron la técnica quirúrgica y eventos biliares específicos (coledocoyeyunostomía o colocación de stent biliar). Los resultados posoperatorios incluyeron índice de resistencia arterial dentro de las 24 horas, niveles de transaminasas, índice normalizado internacional y duración de la estancia en la UCI.

Análisis de regresión logística y desarrollo de modelos de nomogramas. Un total de 757 pacientes fueron asignados aleatoriamente a conjuntos de entrenamiento y validación en una proporción de 7:3. Para identificar posibles factores predictivos, se aplicó el análisis de regresión LASSO al conjunto de entrenamiento. Este método eliminó efectivamente varias variables independientes irrelevantes y multicolineales, simplificando así los datos de alta dimensión [. Posteriormente, se realizó un análisis de regresión logística multivariable para evaluar los factores asociados con las complicaciones biliares que ocurren dentro de los 90 días posteriores al trasplante de hígado. Finalmente, se desarrolló un nomograma a partir del conjunto de entrenamiento y se validó utilizando el conjunto de validación.

Rendimiento aparente del nomograma. Se utilizaron discriminación y calibración para evaluar la precisión predictiva del modelo desarrollado. Se calcularon el índice de concordancia de Harrell (índice C) y la curva de características operativas del receptor (ROC) (AUC) para evaluar la capacidad de discriminación del nomograma. Un índice C cercano a 1 sugiere una fuerte capacidad predictiva del modelo, mientras que un AUC superior a 0,80 indica una buena discriminación. Además, se realizó un análisis de la curva de decisión (DCA) para examinar la aplicabilidad clínica de los nomogramas [Informe e interpretación del análisis de la curva de decisión: una guía para investigadores]. Tanto la discriminación como la calibración se evaluaron mediante bootstrapping con 1000 remuestras.

Análisis estadístico: Las variables continuas no se distribuyeron normalmente según la prueba de Kolmogorov-Smirnov y, por lo tanto, se analizaron mediante la prueba U de Mann-Whitney y se presentaron como mediana (rango intercuartil). Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de χ2 o la prueba exacta de Fisher y se presentaron como números absolutos (porcentaje). El análisis estadístico se realizó utilizando el software R v.4.0.2 (The R Project for Statistical Computing, www.r-project. org) con el paquete 'rms' utilizado para el análisis de regresión logística y la construcción de nomogramas. Un valor de P bilateral inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.