Номограмма для прогнозирования билиарных осложнений (NPBC)

Введение: Трансплантация печени (ТП) является критически важным терапевтическим вмешательством для пациентов с терминальной стадией заболевания печени или острой печеночной недостаточностью, предлагая благоприятные результаты с выживаемостью 76-90% через 1 год и примерно 70% через 5 лет. Несмотря на значительные достижения в хирургических методах, иммуносупрессивных протоколах и сохранении органов, желчные осложнения (БОК) остаются существенной причиной заболеваемости и смертности, часто вызывая необходимость долгосрочных вмешательств, таких как эндоскопические, чрескожные или хирургические процедуры. По оценкам, частота возникновения рака молочной железы после ТП колеблется от 5% до 20%, при этом большинство из них возникает в течение первых трех месяцев после операции, хотя некоторые из них могут проявиться через несколько лет после ТП. Среди РМЖ наиболее распространены анастомотические стриктуры (АС), неанастомотические стриктуры (НАС) и желчеистечения. Подходы к лечению включают эндоскопические методы, чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей и хирургические вмешательства. НАС и утечка желчи обычно проявляются в течение первого года после трансплантации, но могут возникнуть и позже, при этом утечка желчи возникает сразу или в течение нескольких недель после операции. Ранний послеоперационный мониторинг и своевременное лечение имеют важное значение для предотвращения и лечения этих осложнений.

При трансплантации печени взрослым осложнениям желчных протоков способствуют несколько факторов, включая ишемию желчных путей, хирургические методы, инфекции и характеристики донора. Среди них недостаточное артериальное кровоснабжение желчных протоков признано ключевым фактором, вероятно способствующим развитию билиарных осложнений. В отличие от паренхимы печени, которая получает кровь как из воротной вены, так и из печеночной артерии, желчные протоки зависят исключительно от артериального кровотока. Около 60% крови общего желчного протока поступает из желудочно-двенадцатиперстной артерии, остальные 30-40% - из ветвей печеночной артерии. После трансплантации печени кровоток из гастродуоденальной артерии часто нарушается, что делает роль печеночной артерии в снабжении дистального желчного протока еще более важной. Такое снижение артериальной поддержки подчеркивает важность поддержания адекватной перфузии печеночной артерии для предотвращения осложнений желчных протоков.

Ультразвук необходим для мониторинга билиарных осложнений после трансплантации печени, обеспечивая детальную визуализацию для раннего выявления таких проблем, как стриктуры и утечки. Такие параметры, как индекс артериального сопротивления (ARI) и скорость кровотока, имеют решающее значение для оценки состояния печеночной артерии и кровоснабжения после трансплантации, позволяя получить представление о перфузии и жизнеспособности трансплантата. Эти неинвазивные показатели имеют решающее значение для оценки артериального кровообращения в печени, могут обеспечить эффективный послеоперационный уход и улучшить результаты лечения пациентов.

После трансплантации печени билиарные осложнения чаще всего возникают в раннем послеоперационном периоде, особенно в течение первых трех месяцев. Более половины всех билиарных осложнений являются ранними осложнениями, возникающими в месте анастомоза. Следовательно, ранний мониторинг и вмешательство имеют решающее значение для быстрого выявления и лечения этих потенциальных осложнений, тем самым улучшая прогноз пациентов и показатели выживаемости в клинических условиях. Однако исследования факторов риска и модели прогнозирования билиарных осложнений в течение 90 дней после трансплантации печени у взрослых ограничены. Номограмма — это простой визуальный график модели статистического прогнозирования с простым в использовании графическим интерфейсом. Важно отметить, что он может генерировать персонализированные прогнозы и, таким образом, широко использоваться при стратификации риска и индивидуальном подходе к лечению заболеваний. Это исследование было направлено на создание модели номограммы для оценки пациентов, перенесших ТП, чтобы помочь клиницистам прогнозировать риск 90-дневных билиарных осложнений и обеспечить более персонализированную стратегию лечения.

Метод Пациенты Данные пациентов, прошедших ОТП в период с 1 января 2016 г. по 31 декабря 2021 г. в Первой дочерней больнице Университета Сунь Ятсена, были ретроспективно извлечены из системы электронных медицинских карт. Критерии исключения включали возраст <18 лет, множественную трансплантацию органов, ретрансплантацию, смерть во время операции или в течение 3 месяцев после ТП, а также случаи отсутствия важных данных или отсутствия более 20% данных. В итоге в исследование было включено в общей сложности 757 пациентов. Это исследование было рассмотрено и одобрено Комитетом по этике больницы, отменив требование информированного согласия в соответствии с Хельсинкской декларацией. Все операции выполнялись по стандартным методикам опытными хирургическими группами нашего отделения.

Протокол исследования. Работа была одобрена Этическим комитетом и зарегистрирована на сайте Clinicaltrial.gov. Оно было проведено и опубликовано в соответствии с критериями усиления отчетности по когортным, перекрестным исследованиям и исследованиям «случай-контроль» в хирургии (STROCSS).

Определение билиарных осложнений Билиарные осложнения подозревали, когда у пациентов наблюдались лихорадка, желтуха или бледный стул, или когда результаты лабораторных исследований показывали повышенный уровень конъюгированного билирубина, гамма-глутамилтрансферазы или аланинаминотрансферазы с расширением внутрипеченочных протоков или без него при ультразвуковом исследовании. Диагноз в первую очередь основывался на результатах ультразвукового исследования и подтверждался с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Анастомотическими стриктурами считали те, которые располагались в пределах 1 см от хирургического анастомоза, а неанастомозные стриктуры располагались не менее чем на 1 см за его пределами. Подтекание желчи определялось как непреднамеренное вытекание желчи, подтвержденное экстравазацией контрастного вещества во время МРХПГ или ЭРХПГ.

Сбор данных и потенциальные предикторы. Предоперационные переменные реципиента включали пол, возраст, рост, вес, ИМТ, сопутствующие заболевания (гипертония или сахарный диабет), этиологию заболеваний печени (вирусный гепатит, злокачественные новообразования, печеночная недостаточность, цирроз печени, алкогольные заболевания печени и другие). ), балл MELD, степень Чайлд-Пью и предоперационные лабораторные показатели (обычные анализы крови, маркеры коагуляции, электролиты и биохимия). Переменные донора включали пол, возраст, рост, вес, ИМТ, тип донорства, статус инфекции HBV и результаты предоперационных лабораторных исследований. Интраоперационные факторы включали хирургическую технику и специфические билиарные события (холедоходоеюностомию или стентирование желчных путей). Послеоперационные результаты включали индекс артериального сопротивления в течение 24 часов, уровень трансаминаз, международное нормализованное соотношение и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии.

Анализ логистической регрессии и разработка модели номограммы. В общей сложности 757 пациентов были случайным образом распределены в обучающую и проверочную выборки в соотношении 7:3. Чтобы выявить потенциальные прогностические факторы, к обучающему набору был применен регрессионный анализ LASSO. Этот метод эффективно удалил несколько нерелевантных и мультиколлинеарных независимых переменных, тем самым упростив многомерные данные. Впоследствии был проведен многовариантный логистический регрессионный анализ для оценки факторов, связанных с билиарными осложнениями, возникающими в течение 90 дней после трансплантации печени. Наконец, на основе обучающего набора была разработана номограмма и проверена с использованием проверочного набора.

Кажущаяся эффективность номограммы. Дискриминация и калибровка использовались для оценки точности прогнозирования разработанной модели. Для оценки различительной способности номограммы были рассчитаны индекс согласия Харрелла (C-индекс) и кривая рабочей характеристики приемника (ROC) (AUC). Индекс C, приближающийся к 1, предполагает сильную прогностическую способность модели, а AUC, превышающую 0,80, указывает на хорошую дискриминацию. Кроме того, был проведен анализ кривой решения (DCA) для изучения клинической применимости номограмм [Отчетность и интерпретация анализа кривой решения: руководство для исследователей]. И дискриминация, и калибровка оценивались с использованием бутстрэппинга с 1000 повторными выборками.

Статистический анализ: Непрерывные переменные обычно не распределялись в соответствии с критерием Колмогорова-Смирнова, поэтому их анализировали с использованием U-критерия Манна-Уитни и представляли в виде медианы (интерквартильный размах). Категориальные переменные сравнивались с использованием χ2-критерия или точного критерия Фишера и представлялись в виде абсолютных чисел (в процентах). Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения R v.4.0.2 (The R Project for Statistical Computing, www.r-project. org) с пакетом «rms», используемым для анализа логистической регрессии и построения номограмм. Двустороннее значение P менее 0,05 считалось статистически значимым.