Nomogramme pour prédire les complications biliaires (NPBC)

Contexte ： La transplantation hépatique (LT) est une intervention thérapeutique critique pour les patients atteints d'une maladie hépatique terminale ou d'une insuffisance hépatique aiguë, offrant des résultats favorables avec des taux de survie de 76 à 90 % à 1 an et d'environ 70 % à 5 ans. Malgré des progrès significatifs dans les techniques chirurgicales, les protocoles immunosuppresseurs et la préservation des organes, les complications biliaires (BC) restent une cause importante de morbidité et de mortalité, nécessitant fréquemment des interventions à long terme telles que des procédures endoscopiques, percutanées ou chirurgicales. L'incidence des CS post-LT est estimée entre 5 % et 20 %, la plupart survenant dans les trois premiers mois postopératoires, bien que certains puissent apparaître des années après la LT. Parmi les BC, les plus courantes sont les sténoses anastomotiques (AS), les sténoses non anastomotiques (NAS) et les fuites biliaires. Les approches thérapeutiques comprennent des techniques endoscopiques, un drainage biliaire transhépatique percutané et des interventions chirurgicales. Les fuites de NAS et de bile se manifestent généralement au cours de la première année suivant la greffe, mais peuvent survenir plus tard, les fuites de bile se produisant immédiatement ou dans les semaines suivant l'intervention chirurgicale. Une surveillance postopératoire précoce et une prise en charge rapide sont essentielles pour prévenir et traiter ces complications.

Lors d'une transplantation hépatique chez l'adulte, plusieurs facteurs contribuent aux complications des voies biliaires, notamment l'ischémie biliaire, les techniques chirurgicales, les infections et les caractéristiques du donneur. Parmi ceux-ci, un apport sanguin artériel insuffisant aux voies biliaires est reconnu comme un facteur clé susceptible de contribuer au développement de complications biliaires. Contrairement au parenchyme hépatique, qui reçoit le sang de la veine porte et de l'artère hépatique, les voies biliaires dépendent uniquement du flux sanguin artériel. Environ 60 % du sang du canal biliaire principal provient de l'artère gastroduodénale, les 30 à 40 % restants provenant des branches de l'artère hépatique. Après une transplantation hépatique, le flux sanguin de l'artère gastroduodénale est souvent perturbé, ce qui rend le rôle de l'artère hépatique dans l'approvisionnement du canal biliaire distal encore plus critique. Ce support artériel réduit met en évidence l’importance de maintenir une perfusion adéquate de l’artère hépatique pour prévenir les complications des voies biliaires.

L'échographie est essentielle pour surveiller les complications biliaires post-transplantation hépatique, fournissant une imagerie détaillée pour la détection précoce de problèmes tels que les rétrécissements et les fuites. Des paramètres tels que l'indice de résistance artérielle (ARI) et la vitesse d'écoulement sont essentiels pour évaluer l'état de l'artère hépatique et l'apport sanguin après la transplantation, offrant ainsi un aperçu de la perfusion et de la viabilité du greffon. Ces mesures non invasives sont cruciales pour évaluer la circulation artérielle hépatique, peuvent fournir des soins postopératoires efficaces et améliorer les résultats pour les patients.

Après une transplantation hépatique, les complications biliaires surviennent le plus souvent au début de la période postopératoire, en particulier au cours des trois premiers mois. Plus de la moitié de toutes les complications biliaires sont des complications précoces survenant au site anastomotique. Par conséquent, une surveillance et une intervention précoces sont essentielles pour détecter et gérer rapidement ces complications potentielles, améliorant ainsi le pronostic des patients et les taux de survie en milieu clinique. Cependant, les recherches sur les facteurs de risque et le modèle de prévision des complications biliaires à 90 jours après une transplantation hépatique chez l'adulte sont limitées. Nomogram est un graphique visuel simple d'un modèle de prédiction statistique avec une interface graphique facile à utiliser. Surtout, il pourrait générer des prédictions personnalisées, largement utilisées dans la stratification des risques et fournissant personnellement une approche de gestion des maladies. Cette étude visait à établir un modèle de nomogramme pour évaluer les patients ayant subi une LT afin d'aider les cliniciens à prédire le risque de complications biliaires à 90 jours et à proposer une stratégie de traitement plus personnalisée.

Méthode Patients Les données des patients ayant subi une OLT entre le 1er janvier 2016 et le 31 décembre 2021 au premier hôpital affilié de l'Université Sun Yat-sen ont été extraites rétrospectivement du système de dossier médical électronique. Les critères d'exclusion comprenaient l'âge <18 ans, la transplantation d'organes multiples, la retransplantation, le décès peropératoire ou dans les 3 mois suivant la LT, et les cas pour lesquels des données importantes manquaient ou plus de 20 % des données étaient manquantes. Finalement, un total de 757 patients ont été inscrits. Cette étude de recherche a été examinée et approuvée par le comité d'éthique de l'hôpital, renonçant à l'exigence de consentement éclairé conformément à la Déclaration d'Helsinki. Toutes les opérations ont été réalisées conformément aux procédures standard par des groupes chirurgicaux expérimentés de notre service.

Protocole d'étude Les travaux ont été approuvés par le comité d'éthique et enregistrés sur Clinicaltrial.gov. Elle a été menée et rapportée conformément aux critères de renforcement des rapports sur les études de cohorte, transversales et cas-témoins en chirurgie (STROCSS).

Définition des complications biliaires Des complications biliaires ont été suspectées lorsque les patients présentaient de la fièvre, un ictère ou des selles pâles, ou lorsque les résultats de laboratoire montraient une bilirubine conjuguée élevée, une gamma-glutamyltransférase ou une alanine aminotransférase, avec ou sans dilatation du canal intra-hépatique à l'échographie. Le diagnostic était principalement basé sur les résultats de l'échographie et confirmé par cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) ou cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). Les sténoses anastomotiques étaient définies comme celles situées à moins de 1 cm de l'anastomose chirurgicale, tandis que les sténoses non anastomotiques étaient situées à au moins 1 cm au-delà de celle-ci. La fuite biliaire a été définie comme une fuite involontaire de bile, confirmée par une extravasation de produit de contraste au cours de la CPRM ou de la CPRE.

Collecte de données et prédicteurs potentiels Les variables préopératoires du receveur comprenaient le sexe, l'âge, la taille, le poids, l'IMC, les comorbidités (hypertension ou diabète sucré), l'étiologie de la maladie hépatique (hépatite virale, tumeur maligne, insuffisance hépatique, cirrhose, maladie hépatique liée à l'alcool et autres ), le score MELD, le grade de Child-Pugh et les valeurs de laboratoire préopératoires (analyses sanguines de routine, marqueurs de coagulation, électrolytes et biochimie). Les variables du donneur comprenaient le sexe, l'âge, la taille, le poids, l'IMC, le type de don, le statut d'infection par le VHB et les résultats de laboratoire préopératoires. Les facteurs peropératoires concernaient la technique chirurgicale et les événements biliaires spécifiques (cholédochojéjunostomie ou pose de stent biliaire). Les résultats postopératoires comprenaient l'indice de résistance artérielle dans les 24 heures, les taux de transaminases, le rapport international normalisé et la durée du séjour en soins intensifs.

Analyse de régression logistique et développement d'un modèle de nomogramme Au total, 757 patients ont été répartis au hasard dans des ensembles de formation et de validation dans un rapport de 7 : 3. Pour identifier les facteurs prédictifs potentiels, une analyse de régression LASSO a été appliquée à l'ensemble de formation. Cette méthode a effectivement supprimé plusieurs variables indépendantes non pertinentes et multicolinéaires, simplifiant ainsi les données de grande dimension[. Par la suite, une analyse de régression logistique multivariée a été réalisée pour évaluer les facteurs associés aux complications biliaires survenant dans les 90 jours suivant une transplantation hépatique. Enfin, un nomogramme a été développé à partir de l'ensemble de formation et validé à l'aide de l'ensemble de validation.

Performance apparente du nomogramme La discrimination et l'étalonnage ont été utilisés pour évaluer l'exactitude prédictive du modèle développé. L'indice de concordance de Harrell (indice C) et la courbe des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) (AUC) ont été calculés pour évaluer la capacité de discrimination du nomogramme. Un indice C proche de 1 suggère une forte capacité prédictive du modèle, tandis qu'une AUC supérieure à 0,80 indique une bonne discrimination. En outre, une analyse de la courbe de décision (DCA) a été réalisée pour examiner l'applicabilité clinique des nomogrammes [Rapport et interprétation de l'analyse de la courbe de décision : un guide pour les enquêteurs.]. La discrimination et l'étalonnage ont été évalués à l'aide d'un bootstrapping avec 1 000 rééchantillons.

Analyse statistique ： Les variables continues n'étaient pas normalement distribuées selon le test de Kolmogorov-Smirnov et ont donc été analysées à l'aide du test U de Mann-Whitney et présentées sous forme de médiane (intervalle interquartile). Les variables catégorielles ont été comparées à l'aide du test χ2 ou du test exact de Fisher et présentées sous forme de nombres absolus (pourcentage). L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel R v.4.0.2 (The R Project for Statistical Computing, www.r-project. org) avec le package 'rms' utilisé pour l'analyse de régression logistique et la construction de nomogrammes. Une valeur P bilatérale inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.