肥満手術における静脈血栓塞栓症の予防のためのリバーロキサバンとエノキサパリンの比較

肥満は、糖尿病、がん、胃腸障害、うつ病、アテローム性動脈硬化性心血管疾患、高血圧、静脈血栓塞栓症（VTE）などのさまざまな病気のリスクを高める公衆衛生上の問題です(1)。 肥満は肺塞栓症のリスクを高めます。肺塞栓症は、1927 年以来調査されてきた公衆衛生上の主要な懸念事項です。(2) 過去 30 年間で、肥満の有病率は 3 倍に増加し、肥満の発生率を減らすための外科的アプローチが研究されてきました (3)。 World Obesity Atlas 2022 は、2030 年までに女性の 5 人に 1 人、男性の 7 人に 1 人を含む 10 億人が肥満になると予測しています (4)。 過去 20 年間にわたり、米国およびその他の国では、肥満手術により、生命を脅かす体重に関連した健康問題のリスクが減少してきました (5)。 それにもかかわらず、肥満手術には問題がないわけではなく、死亡率は 0.1% から 1.1% の範囲にあります (6)。 肥満手術の侵襲性は最小限ですが、ダンピング症候群、吻合部の漏出、栄養失調、VTE、敗血症などの術後問題を引き起こす可能性があります(7)。 VTE は、肥満手術後の退院後の死亡の主な原因です。(8) 肥満手術後、退院後 VTE の発生率は 30 日間で 0.29% でした。 肥満手術後の VTE の発生率はそれほど高くないという事実にもかかわらず、肥満の発生率の増加に加えて、VTE は依然として退院後の死亡の最も重要な原因となっています (9)。

血栓予防は、肥満手術後の VTE 誘発死亡率を低下させるための主要なアプローチです。(10) BS 後の VTE 予防の推奨期間は 7 日から 4 週間です。(11) 低分子量ヘパリン (エノキサパリン) は、妊娠中および SG や RYGB などの特定の手術後の深部静脈血栓症および塞栓症の治療および予防に使用されます。 リバーロキサバンは、第 Xa 因子を直接阻害する経口薬であり、代替治療選択肢を提供します。 リバーロキサバンはすぐに吸収され、摂取後 2 ～ 4 時間以内に最高血漿濃度に達します。 リバーロキサバンは、10 mg の用量で 80% ～ 100% の吸収率を示し、経口での優れたバイオアベイラビリティを示し、食物摂取の影響を受けません。(12)

腹腔鏡下スリーブ状胃切除術を受ける患者におけるさまざまな血栓予防薬の使用の結果を評価する研究は不足しています。 そこでこの研究は、肥満手術後のVTEの発症に対する、予防用量のリバーロキサバン10mgを1日1回、エノキサパリン40mgを24時間ごとに14日間投与した場合の効果を比較することを目的としている。

作業の目的:

本研究は、肥満手術後の VTE の発症に対する、予防用量のリバーロキサバン 10 mg を 1 日 1 回、エノキサパリン 40 mg を 24 時間ごとに 14 日間使用した場合の効果を比較することを目的としています。

主な結果:

・血栓塞栓性イベント（深部静脈血栓症、肺血栓塞栓症、腸間膜血管閉塞）の発生率。

副次的結果:

• 術後の出血（吐血、下血）。
• 入院期間
• 再入院
• 再手術

患者 ：

学習設定:

この研究はアレクサンドリア大学病院の一般外科で実施されます。

研究デザイン:

非盲検、無作為化、前向き対照研究 サンプルサイズの計算:(13) エノキサパリンとリバーロキサバンの症候性術後 VTE の発生率を比較するパイロット研究に基づいて、信頼性の高い結果を得るには、最小サンプルサイズ 162 人の患者 (各グループ 81 人) が必要となります。最大タイプ I 誤り率 a= を許容する両側検出基準を仮定して、δ ≥ 0.443 の効果サイズを検出します。 80％のパワーを達成する0.05。 フォローアップ率の損失は 10 % であると予想されるため、減少バイアスを避けるためにより多くの患者が必要です。

研究対象集団:

すべての患者は、密封封筒法を使用して 1:1 でランダム化されます。 患者は 2 つの均等なグループに分けられます。

グループ E: 81 人の患者は、肥満手術の 12 時間後から 24 時間ごとにエノキサパリン 40 mg を 14 日間皮下投与されます。

グループ R: 81 人の患者は、肥満手術の 24 時間後から 14 日間、1 日 1 回経口リバーロキサバン 10 mg を投与されます。

包含基準:

1. 年齢：20～60歳、男女問わず。
2. ASA の身体状態クラス I ～ III。
3. BMI 35 ～ 50 kg/m²

除外基準:

1. 重度の心疾患
2. 慢性腎不全
3. 肝硬変
4. 重大な精神障害

方法:

術前の評価と準備:

• 術前の訪問中に、適切な病歴聴取、臨床検査、全血像、凝固プロファイル、血中尿素、血清クレアチニン、血清電解質、空腹時血糖、グリコシル化ヘモグロビン（HBA1C）、肝臓などの日常的な臨床検査を通じて患者の評価が行われます。機能検査、心電図、心エコー検査、その他必要な検査。
• 患者には、血栓予防の必要性と、使用される薬剤の合併症の可能性について説明されます。
• E グループの患者には手術の 12 時間前に予防用量のエノキサパリン 40 mg を皮下投与します。一方、グループ R の患者には手術の 24 時間前にリバーロキサバン 10 mg を経口投与します。

麻酔前の準備と前投薬:

• この研究に含まれるすべての個々の参加者からの書面によるインフォームドコンセントは、術前の訪問中に取得されます。
• 弾性圧縮クラス I、ニーハイ タイプ (15 ～ 18 mmHg) がすべての患者に使用されます (リンパ浮腫および末梢血管疾患を除く)。
• 手術室に到着すると、静脈カニューレが挿入され、マルチチャンネル モニター (Carescape Monitor B650、GE Healthcare Finland) を使用して標準モニタリングが確立され、両グループで以下をモニタリングします。
• 心拍数とリズムを測定する心電図 (ECG)。 (拍数/分)。
• 動脈血圧の非侵襲的測定。 （平均血圧（mmHg））。
• パルス酸素飽和度。 (SpO2%)。
• 終末潮汐 CO2 張力 (mmHg)。
• エントロピ

麻酔：

• 3分間の予備酸素化の後、言語反応が失われるまでプロポフォール2mg/kg除脂肪体重、フェンタニル2μg/kgおよびアトラクリウム0.5mg/kgを静脈内投与することで両群に麻酔を導入する。 麻酔は、エントロピーを 40 ～ 60 に維持するために、空気中の 50% 酸素 (1.2 ～ 1.5 %) を含むイソフルランによって維持されます。 人工呼吸は、呼気終末二酸化炭素圧を 35 ～ 40 mmHg に維持し、酸素飽和度を 50% で 98% 以上に維持するために、1 回換気量 8 ml/kg、呼吸数 12 ～ 15 サイクル/分で実行されます。空気中の酸素。 筋肉の弛緩を維持するために、アトラクリウムの増量用量を 30 分ごとに投与します。
• 術後の吐き気と嘔吐の予防のために、導入後にデキサメタゾン 8 mg とオンダンセトロン 8 mg が静脈内投与されます。
• 適切な疼痛管理と早期の歩行を促進するための、パラセタモール 1 g の静脈内投与、ケトロラック 0.5 mg/kg の静脈内投与、および切開前の腹腔鏡による腹膜前局所麻酔薬の浸潤などの集学的鎮痛技術。
• 良好な水分補給を維持するために、みぞおち変動指数 Masimo を使用した目標指向の輸液療法。

手術の最後には、覚醒した状態で半座位で抜管が行われます。 その後、患者は PACU に搬送されます。

術後のケア:

• すべての患者は手術終了の 6 時間後に透明な輸液を開始します。
• 術後4～6時間以内に早期離床。
• Eグループの患者には手術後12時間から24時間ごとにエノキサパリン40mgを14日間皮下投与する一方、グループRの患者には手術終了後24時間から24時間ごとに経口リバーロキサバン10mgを14日間投与する。
• すべての患者は、ドレーンを抜去した後、手術後 24 時間後に帰宅します。
• すべての患者は、手術後 3 か月間、軽度または大規模な出血、深部静脈血栓症、肺血栓塞栓症および腸間膜血管閉塞の発生が観察されます。

測定値:

次のデータが測定されます。

I- 人口統計データ:

• 患者の年齢（歳）、性別、体格指数（BMI）（kg/m2）、追加の VTE 危険因子および併存疾患が記録されます。

II- 手術の種類と期間 III- 深部静脈血栓症の発生率 症状: ふくらはぎの痛み 脚の二重超音波検査で DVT が示される

IV- 肺血栓塞栓症の発生率:

症状：息切れ、背中の痛み、胸痛、動悸、ふらつき、失神 兆候：頻脈、頻呼吸、低血圧、チアノーゼ Dダイマーレベルの上昇、心エコー検査におけるマコーネル徴候、CT肺血管造影における葉および分節血管の充填欠陥

V- 腸間膜血管閉塞の発生率:

症状：腹痛、吐き気、嘔吐、下痢、直腸出血。 兆候: 頻脈、発熱、びまん性腹部圧痛 CT 血管造影: 腸間膜動脈および静脈の血栓、異常な腸壁の増強および他の臓器の塞栓または梗塞

VI- 術後出血の発生率:

ベースラインと比較してヘモグロビンの 2 g/dL 以上の減少を伴う場合、または輸血または再手術が必要な場合、出血は重篤であると考えられます。 他のすべての出血事象は軽度であると考えられます。 VII- 入院期間（日数） VIII- 再手術の発生率 IX- 再入院の発生率

X-リッカート尺度を使用した患者満足度:

1: 非常に不満、2: 不満、3: どちらでもない、4: 満足、5: 非常に満足