Rivaroxabana versus enoxaparina para profilaxia de tromboembolismo venoso em cirurgia bariátrica

A obesidade é um problema de saúde pública que aumenta o risco de diversas doenças, incluindo diabetes, câncer, distúrbios gastrointestinais, depressão, doença cardiovascular aterosclerótica, hipertensão e tromboembolismo venoso (TEV).(1) A obesidade aumenta o risco de embolia pulmonar, um importante problema de saúde pública investigado desde 1927.(2) Nas últimas três décadas, a prevalência da obesidade triplicou e abordagens cirúrgicas para reduzir a incidência da obesidade foram estudadas.(3) O Atlas Mundial da Obesidade 2022 prevê que, até 2030, mil milhões de pessoas seriam obesas, sendo uma em cada cinco mulheres e um em cada sete homens.(4) Nas últimas duas décadas, a cirurgia bariátrica reduziu o risco de problemas de saúde relacionados ao peso com risco de vida nos Estados Unidos e em outros lugares.(5) No entanto, a cirurgia bariátrica apresenta problemas e está associada a uma taxa de mortalidade que varia de 0,1% a 1,1.(6) Embora a cirurgia bariátrica seja minimamente invasiva, ela pode causar problemas pós-operatórios como síndrome de dumping, fístulas anastômicas, desnutrição, TEV e sepse.(7) O TEV é uma das principais causas de mortalidade pós-alta após cirurgia bariátrica.(8) Após a cirurgia bariátrica, a incidência de TEV pós-alta foi de 0,29% ao longo de 30 dias. Apesar de a incidência de TEV após cirurgia bariátrica não ser particularmente elevada, continua a ser a causa mais significativa de mortalidade pós-alta, além do aumento da incidência de obesidade.(9)

A tromboprofilaxia é a principal abordagem para reduzir a mortalidade induzida por TEV após cirurgia bariátrica.(10) A duração recomendada da prevenção de TEV após CB é entre 7 dias e 4 semanas.(11) A heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina) é usada para tratar e prevenir trombose venosa profunda e embolia durante a gravidez e após certas cirurgias, como GV e BGYR. A rivaroxabana é um medicamento oral que inibe diretamente o Fator Xa, proporcionando uma opção de tratamento alternativa. A rivaroxabana é rapidamente absorvida e atinge concentrações plasmáticas máximas dentro de duas a quatro horas após a ingestão. A rivaroxabana apresenta biodisponibilidade oral excepcional, com taxas de absorção variando de 80% a 100% para uma dose de 10 mg, e não é influenciada pelo consumo alimentar.(12)

Há escassez de estudos que avaliem o resultado do uso de diferentes medicamentos tromboprofiláticos entre pacientes submetidos à gastrectomia vertical laparoscópica. Portanto, este estudo tem como objetivo comparar o efeito do uso da dose profilática de rivaroxabana 10 mg uma vez ao dia e enoxaparina 40 mg a cada 24 horas por 14 dias contra o desenvolvimento de TEV após cirurgia bariátrica.

Objetivo do trabalho:

O presente estudo tem como objetivo comparar o efeito do uso da dose profilática de rivaroxabana 10 mg uma vez ao dia e enoxaparina 40 mg a cada 24 horas por 14 dias contra o desenvolvimento de TEV após cirurgia bariátrica.

Resultado primário:

• Incidência de eventos tromboembólicos (trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, oclusão vascular mesentérica).

Resultados secundários:

• Sangramento pós-operatório (hematêmese, melena).
• Tempo de internação
• Readmissão
• Reoperação

Pacientes:

Configurações de estudo:

Este estudo será realizado no departamento de cirurgia geral dos hospitais universitários de Alexandria.

Desenho do estudo:

Estudo aberto, randomizado, prospectivo e controlado Cálculo do tamanho da amostra:(13) Com base em estudo piloto para comparar a incidência de TEV pós-operatório sintomático entre enoxaparina e rivaroxabana, precisaríamos de um tamanho de amostra mínimo de 162 pacientes (81 em cada grupo) para obter confiabilidade detectar um tamanho de efeito de δ ≥ 0,443, assumindo um critério bilateral para detecção que permite uma taxa máxima de erro tipo I de a = 0,05 que atinge 80% de potência. Com uma taxa esperada de perda de acompanhamento de 10%, precisamos de mais pacientes para evitar viés de atrito.

População do estudo:

Todos os pacientes serão randomizados 1:1 usando um método de envelope lacrado. Os pacientes serão divididos em dois grupos iguais:

Grupo E: 81 pacientes receberão enoxaparina 40 mg por via subcutânea a cada 24 horas, começando 12 horas após a cirurgia bariátrica por 14 dias.

Grupo R: 81 pacientes receberão rivaroxabana 10 mg por via oral uma vez ao dia, começando 24 horas após a cirurgia bariátrica por 14 dias.

Critérios de inclusão:

1. Idade: 20 a 60 anos, ambos os sexos.
2. Estado físico ASA classe I a III.
3. IMC 35-50 kg/m²

Critérios de exclusão:

1. Distúrbio cardíaco grave
2. insuficiência renal crônica
3. cirrose hepática
4. transtorno psicológico grave

Métodos:

Avaliação e preparação pré-operatória:

• Durante a visita pré-operatória, a avaliação dos pacientes será realizada por meio de anamnese adequada, exame clínico e investigações laboratoriais de rotina, incluindo hemograma completo, perfil de coagulação, uréia sanguínea, creatinina sérica, eletrólitos séricos, glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada (HBA1C), fígado testes de função, eletrocardiograma, ecocardiografia e qualquer outra investigação necessária.
• Os pacientes serão informados sobre a necessidade de tromboprofilaxia e as possíveis complicações dos medicamentos utilizados.
• Os pacientes do grupo E receberão dose profilática de 40 mg de enoxaparina por via subcutânea 12 horas antes da cirurgia, enquanto os pacientes do grupo R receberão rivaroxabana 10 mg por via oral 24 horas antes da cirurgia.

Preparação pré-anestésica e pré-medicação:

• O consentimento informado por escrito de todos os participantes individuais que serão incluídos neste estudo será obtido durante a visita pré-operatória.
• Compressão elástica classe I, tipo joelho (15-18 mmHg) será utilizada em todos os pacientes (exceto em linfedema e doença vascular periférica).
• Na chegada à sala de cirurgia, a cânula intravenosa será inserida e o monitoramento padrão será estabelecido usando monitor multicanal (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finlândia) para monitorar o seguinte em ambos os grupos:
• Eletrocardiograma (ECG) para frequência e ritmo cardíaco. (batidas/min).
• Medição não invasiva da pressão arterial. (Pressão arterial média em mmHg).
• Saturação de oxigênio de pulso. (SpO2%).
• Tensão final de CO2 expirado (em mmHg).
• Entropia

Anestesia:

• Após pré-oxigenação por 3 minutos, a anestesia será induzida em ambos os grupos com propofol 2mg/kg de peso corporal magro até perda de resposta verbal, fentanil 2µg/kg e atracúrio 0,5 mg/kg por via intravenosa. A anestesia será mantida com isoflurano com 50% de oxigênio no ar (1,2-1,5%) para manter a entropia entre 40-60. A ventilação mecânica será realizada com volume corrente de 8 ml/kg e frequência respiratória de 12-15 ciclos/min para manter a tensão expirada de dióxido de carbono entre 35 e 40 mmHg e uma saturação de oxigênio ≥ 98 por cento com 50 por cento oxigênio no ar. Doses incrementais de atracúrio serão administradas a cada 30 minutos para manter o relaxamento muscular.
• Dexametasona intravenosa 8 mg e ondansetrona 8 mg serão administrados após a indução para profilaxia de náuseas e vômitos pós-operatórios.
• Técnicas analgésicas multimodais incluindo 1 g de paracetamol intravenoso, 0,5 mg/kg de cetorolaco intravenoso e infiltração anestésica local laparoscópica pré-incisional pré-peritoneal para facilitar o controle adequado da dor e a deambulação precoce.
• Fluidoterapia direcionada por meta usando o índice de variabilidade plet Masimo para manter uma boa hidratação.

Ao final da cirurgia será feita a extubação acordado, em posição semi-sentada. Em seguida, o paciente será transferido para a SRPA.

Cuidados pós-operatórios:

• Todos os pacientes começarão a tomar líquidos claros 6 horas após o final da cirurgia.
• Deambulação precoce dentro de 4-6 horas após a cirurgia.
• Os pacientes do grupo E receberão enoxaparina subcutânea 40 mg a cada 24 horas começando 12 horas após a cirurgia por 14 dias, enquanto os pacientes do grupo R receberão rivaroxabana oral 10 mg a cada 24 horas começando 24 horas após o final da cirurgia por 14 dias.
• Todos os pacientes receberão alta para casa 24 horas após a cirurgia após a retirada do dreno.
• Todos os pacientes serão observados quanto à ocorrência de sangramento menor ou maior, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e oclusão vascular mesentérica por um período de três meses após a cirurgia.

Medidas:

Os seguintes dados serão medidos:

I- Dados demográficos:

• Serão registrados a idade do paciente (anos), sexo, índice de massa corporal (IMC) (kg/m2), fatores de risco adicionais de TEV e comorbidades.

II- tipo e duração da cirurgia III- incidência de trombose venosa profunda Sintomas: dor na panturrilha Ultrassonografia duplex para pernas mostra TVP

IV- incidência de tromboembolismo pulmonar:

Sintomas: falta de ar, dor nas costas, dor no peito, palpitações, tontura e síncope Sinais: taquicardia, taquipnéia, hipotensão e cianose Níveis elevados de dímero D, sinal de Mcconnell na ecocardiografia e defeitos de enchimento em vasos lobares e segmentares na angiotomografia pulmonar

V- Incidência de oclusão vascular mesentérica:

Sintomas: dor abdominal, náuseas, vômitos, diarreia e sangramento retal. Sinais: taquicardia, febre e sensibilidade abdominal difusa Angiotomografia computadorizada: trombo nas artérias e veias mesentéricas, realce anormal da parede intestinal e embolia ou infarto de outros órgãos

VI- Incidência de sangramento pós-operatório:

O sangramento é considerado grave se estiver associado a uma diminuição da hemoglobina ≥ 2 g/dL em comparação com o valor basal ou requerer transfusão ou reoperação. Todos os demais eventos hemorrágicos são considerados menores VII- tempo de internação (dias) VIII- Incidência de reoperação IX- Incidência de readmissão

X- Satisfação do paciente pela escala likert:

1: extremamente insatisfeito, 2: insatisfeito, 3: neutro, 4: satisfeito e 5: extremamente satisfeito