Ривароксабан в сравнении с эноксапарином для профилактики венозной тромбоэмболии в бариатрической хирургии

Ожирение является проблемой общественного здравоохранения, которая повышает риск различных заболеваний, включая диабет, рак, желудочно-кишечные расстройства, депрессию, атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, гипертонию и венозную тромбоэмболию (ВТЭ).(1) Ожирение увеличивает риск легочной эмболии, серьезной проблемы общественного здравоохранения, которая изучается с 1927 года (2). За предыдущие три десятилетия распространенность ожирения утроилась, и были изучены хирургические подходы к снижению заболеваемости (3). Мировой атлас ожирения 2022 прогнозирует, что к 2030 году один миллиард человек будет страдать ожирением, причем каждая пятая женщина и каждый седьмой мужчина (4). За последние два десятилетия бариатрическая хирургия снизила риск опасных для жизни проблем со здоровьем, связанных с весом, в Соединенных Штатах и ​​других странах. (5) Тем не менее, бариатрическая хирургия не лишена проблем и связана с уровнем смертности от 0,1% до 1,1 (6). Хотя бариатрическая хирургия является минимально инвазивной, она может вызвать послеоперационные проблемы, такие как демпинг-синдром, несостоятельность анастомоза, недостаточность питания, ВТЭ и сепсис. (7) ВТЭ является основной причиной смертности после выписки после бариатрической хирургии (8). После бариатрической операции частота ВТЭ после выписки составила 0,29% в течение 30 дней. Несмотря на то, что частота ВТЭ после бариатрической хирургии не особенно высока, она остается наиболее значимой причиной смертности после выписки, помимо растущей заболеваемости ожирением.(9)

Тромбопрофилактика является основным подходом к снижению смертности, вызванной ВТЭ, после бариатрической хирургии (10). Рекомендуемая продолжительность профилактики ВТЭ после BS составляет от 7 дней до 4 недель (11). Низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) используется для лечения и профилактики тромбоза и эмболии глубоких вен во время беременности и после некоторых операций, таких как SG и RYGB. Ривароксабан — это пероральный препарат, который напрямую ингибирует фактор Ха, обеспечивая альтернативный вариант лечения. Ривароксабан быстро всасывается и достигает максимальной концентрации в плазме через два-четыре часа после приема. Ривароксабан демонстрирует исключительную биодоступность при пероральном приеме: скорость абсорбции составляет от 80% до 100% для дозы 10 мг, и на нее не влияет потребление пищи (12).

Исследований, оценивающих результаты применения различных тромбопрофилактических препаратов у пациентов, перенесших лапароскопическую рукавную гастрэктомию, недостаточно. Таким образом, данное исследование направлено на сравнение эффекта применения профилактической дозы ривароксабана 10 мг один раз в день и эноксапарина 40 мг каждые 24 часа в течение 14 дней на развитие ВТЭ после бариатрической операции.

Цель работы:

Целью настоящего исследования является сравнение эффекта применения профилактической дозы ривароксабана 10 мг один раз в сутки и эноксапарина 40 мг каждые 24 часа в течение 14 дней на развитие ВТЭ после бариатрической операции.

Первичный результат:

• Частота тромбоэмболических событий (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, окклюзия мезентериальных сосудов).

Вторичные результаты:

• Послеоперационные кровотечения (кровавая рвота, мелена).
• Продолжительность пребывания в больнице
• Реадмиссия
• Повторная операция

Пациенты:

Настройки исследования:

Это исследование будет проводиться в отделении общей хирургии университетской больницы Александрии.

Дизайн исследования:

Открытое, рандомизированное, проспективное и контролируемое исследование. Расчет размера выборки: (13) На основе пилотного исследования по сравнению частоты симптоматических послеоперационных ВТЭ при приеме эноксапарина и ривароксабана нам потребуется минимальный размер выборки в 162 пациента (81 в каждой группе), чтобы достоверно оценить обнаружить размер эффекта δ ≥ 0,443, предполагая двусторонний критерий обнаружения, который допускает максимальную частоту ошибок типа I a = 0,05, что обеспечивает мощность 80%. Ожидаемый показатель потери для последующего наблюдения составляет 10 %, поэтому нам требуется больше пациентов, чтобы избежать систематической ошибки отсева.

Исследуемая популяция:

Все пациенты будут рандомизированы 1:1 с использованием метода запечатанного конверта. Пациенты будут разделены на две равные группы:

Группа E: 81 пациент будет получать эноксапарин по 40 мг подкожно каждые 24 часа, начиная с 12 часов после бариатрической операции, в течение 14 дней.

Группа R: 81 пациент будет получать ривароксабан перорально по 10 мг один раз в день, начиная с 24 часов после бариатрической операции, в течение 14 дней.

Критерии включения:

1. Возраст: 20-60 лет, оба пола.
2. Класс физического состояния ASA от I до III.
3. ИМТ 35-50 кг/м²

Критерии исключения:

1. Тяжелое сердечное заболевание
2. хроническая почечная недостаточность
3. цирроз печени
4. серьезное психологическое расстройство

Методы:

Предоперационная оценка и подготовка:

• Во время предоперационного визита оценка состояния пациентов будет проводиться посредством надлежащего сбора анамнеза, клинического обследования и рутинных лабораторных исследований, включая общую картину крови, профиль свертывания крови, мочевину крови, креатинин сыворотки, электролиты сыворотки, глюкозу в крови натощак, гликозилированный гемоглобин (HBA1C), печень. функциональные тесты, электрокардиограмма, эхокардиография и любые другие необходимые исследования.
• Пациенты будут проинформированы о необходимости тромбопрофилактики и возможных осложнениях применяемых препаратов.
• Пациенты в группе E получат профилактическую дозу 40 мг эноксапарина подкожно за 12 часов до операции, тогда как пациенты в группе R получат 10 мг ривароксабана перорально за 24 часа до операции.

Преданестезиологическая подготовка и премедикация:

• Информированное письменное согласие от всех отдельных участников, которые будут включены в это исследование, будет получено во время предоперационного визита.
• Эластическую компрессию I класса, по колено (15-18 мм рт. ст.) следует использовать у всех пациентов (за исключением лимфедемы и заболеваний периферических сосудов).
• По прибытии в операционную будет вставлена ​​внутривенная канюля и установлен стандартный мониторинг с использованием многоканального монитора (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) для мониторинга следующих показателей в обеих группах:
• Электрокардиограмма (ЭКГ) для определения частоты сердечных сокращений и ритма. (Ударов/мин).
• Неинвазивное измерение артериального давления. (Среднее артериальное давление в мм рт. ст.).
• Пульсовое насыщение кислородом. (SpO2%).
• Напряжение CO2 в конце выдоха (в мм рт. ст.).
• Энтропия

Анестезия:

• После преоксигенации в течение 3 минут в обеих группах будет вызвана анестезия пропофолом 2 мг/кг сухой массы тела до потери вербальной реакции, фентанилом 2 мкг/кг и атракурием 0,5 мг/кг внутривенно. Анестезию будут поддерживать изофлураном с 50% содержанием кислорода в воздухе (1,2–1,5%) для поддержания энтропии в пределах 40–60. Механическая вентиляция легких будет выполняться с дыхательным объемом 8 мл/кг и частотой дыхания 12–15 циклов/мин для поддержания напряжения углекислого газа в конце выдоха на уровне 35–40 мм рт. ст. и сатурации кислорода ≥ 98 процентов с 50 процентами. кислород в воздухе. Дополнительные дозы атракурия будут вводиться каждые 30 минут для поддержания мышечной релаксации.
• После индукции для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты будут вводиться внутривенно дексаметазон 8 мг и ондансетрон 8 мг.
• Мультимодальные методы обезболивания, включающие 1 г внутривенного парацетамола, 0,5 мг/кг внутривенного кеторолака и предоперационную лапароскопическую предбрюшинную инфильтрацию местными анестетиками, чтобы облегчить адекватный контроль боли и раннее вставание.
• Целенаправленная инфузионная терапия с использованием индекса вариабельности плетизмоцитов Масимо для поддержания хорошей гидратации.

По окончании операции проводится экстубация в сознании в полусидячем положении. Затем пациента переведут в отделение интенсивной терапии.

Послеоперационный уход:

• Все пациенты начнут пить прозрачную жидкость через 6 часов после окончания операции.
• Ранняя ходьба в течение 4-6 часов после операции.
• Пациенты в группе E будут получать эноксапарин по 40 мг подкожно каждые 24 часа, начиная с 12 часов после операции, в течение 14 дней, тогда как пациенты в группе R будут получать ривароксабан перорально по 10 мг каждые 24 часа, начиная через 24 часа после окончания операции, в течение 14 дней.
• Все пациенты будут выписаны домой через 24 часа после операции после удаления дренажа.
• Все пациенты будут наблюдаться на предмет возникновения незначительного или большого кровотечения, тромбоза глубоких вен, легочной тромбоэмболии и окклюзии брыжеечных сосудов в течение трех месяцев после операции.

Размеры:

Будут измерены следующие данные:

I- Демографические данные:

• Будут записываться возраст пациента (лет), пол, индекс массы тела (ИМТ) (кг/м2), дополнительные факторы риска ВТЭ и сопутствующие заболевания.

II – тип и продолжительность операции III – частота тромбоза глубоких вен. Симптомы: боль в икрах. Дуплексное УЗИ ног показывает ТГВ.

IV- частота легочной тромбоэмболии:

Симптомы: одышка, боль в спине, боль в груди, сердцебиение, головокружение и обморок. Признаки: тахикардия, тахипноэ, гипотония и цианоз. Повышенный уровень D-димера, симптом Макконнелла при эхокардиографии и дефекты наполнения долевых и сегментарных сосудов при КТ-ангиографии легких.

V- Частота окклюзии брыжеечных сосудов:

Симптомы: боль в животе, тошнота, рвота, диарея и ректальное кровотечение. Признаки: тахикардия, лихорадка и диффузная болезненность живота. КТ-ангиография: тромб в мезентериальных артериях и венах, аномальное усиление стенок кишечника и эмболия или инфаркт других органов.

VI- Частота послеоперационных кровотечений:

Кровотечение считается тяжелым, если оно связано со снижением уровня гемоглобина на ≥ 2 г/дл по сравнению с исходным уровнем или требует переливания крови или повторной операции. Все остальные кровотечения считаются незначительными VII- продолжительность пребывания в стационаре (дни) VIII- частота повторных операций IX- частота повторной госпитализации

X- Удовлетворенность пациентов по шкале Лайкерта:

1: крайне неудовлетворен, 2: неудовлетворен, 3: нейтрально, 4: удовлетворен, 5: крайне удовлетворен.