Rivaroxaban versus enoxaparin pro profylaxi žilního tromboembolismu v bariatrické chirurgii

Obezita je problém veřejného zdraví, který zvyšuje riziko různých onemocnění, včetně cukrovky, rakoviny, gastrointestinálních poruch, deprese, aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění, hypertenze a žilního tromboembolismu (VTE).(1) Obezita zvyšuje riziko plicní embolie, což je hlavní problém veřejného zdraví, který se zkoumá od roku 1927.(2) Během předchozích tří desetiletí se prevalence obezity ztrojnásobila a byly studovány chirurgické přístupy ke snížení výskytu obezity.(3) Světový atlas obezity 2022 předpovídá, že do roku 2030 bude obézní jedna miliarda lidí, přičemž jedna z pěti žen a jeden ze sedmi mužů.(4) Během posledních dvou desetiletí bariatrická chirurgie snížila riziko život ohrožujících zdravotních problémů souvisejících s hmotností ve Spojených státech i jinde.(5) Přesto není bariatrická chirurgie bezproblémová a je spojena s úmrtností od 0,1 % do 1,1.(6) Přestože je bariatrická chirurgie minimálně invazivní, může způsobit pooperační problémy, jako je dumping syndrom, anastomické prosakování, malnutrice, VTE a sepse.(7) VTE je hlavní příčinou úmrtnosti po propuštění po bariatrické operaci.(8) Po bariatrické operaci byla incidence VTE po propuštění 0,29 % v průběhu 30 dnů. Navzdory tomu, že incidence VTE po bariatrické operaci není nijak zvlášť vysoká, zůstává vedle zvyšujícího se výskytu obezity nejvýznamnější příčinou popropustné mortality.(9).

Tromboprofylaxe je primární přístup ke snížení mortality vyvolané VTE po bariatrické operaci.(10) Doporučená délka prevence VTE po BS se pohybuje mezi 7 dny a 4 týdny.(11) Nízkomolekulární heparin (Enoxaparin) se používá k léčbě a prevenci hluboké žilní trombózy a embolie během těhotenství a po některých operacích, jako je SG a RYGB. Rivaroxaban je perorální lék, který přímo inhibuje faktor Xa a poskytuje alternativní možnost léčby. Rivaroxaban se rychle vstřebává a dosahuje maximální plazmatické koncentrace během dvou až čtyř hodin po požití. Rivaroxaban vykazuje výjimečnou perorální biologickou dostupnost s mírou absorpce v rozmezí od 80 % do 100 % pro dávku 10 mg a není ovlivněn konzumací potravy.(12)

Studií, které hodnotí výsledky použití různých tromboprofylaxických léků u pacientů podstupujících laparoskopickou rukávovou gastrektomii, je nedostatek. Cílem této studie je tedy porovnat efekt použití profylaktické dávky rivaroxabanu 10 mg jednou denně a enoxaparinu 40 mg každých 24 hodin po dobu 14 dnů proti rozvoji VTE po bariatrické operaci.

Cíl práce:

Předkládaná studie si klade za cíl porovnat efekt použití profylaktické dávky rivaroxabanu 10 mg jednou denně a enoxaparinu 40 mg každých 24 hodin po dobu 14 dnů proti rozvoji VTE po bariatrické operaci.

Primární výsledek:

• Výskyt tromboembolických příhod (hluboká žilní trombóza, plicní tromboembolismus, mezenterická cévní okluze).

Sekundární výsledky:

• Pooperační krvácení (hemateméza, meléna).
• Délka pobytu v nemocnici
• Readmise
• Reoperace

Pacienti:

Nastavení studia:

Tato studie bude provedena na oddělení všeobecné chirurgie v univerzitních nemocnicích v Alexandrii.

Design studie:

Open_label, randomizovaná, prospektivní a kontrolovaná studie Výpočet velikosti vzorku:(13) Na základě pilotní studie k porovnání výskytu symptomatické pooperační VTE mezi enoxaparinem a rivaroxabanem bychom potřebovali minimální velikost vzorku 162 pacientů (81 v každé skupině), abychom spolehlivě detekovat velikost účinku δ ≥ 0,443, za předpokladu oboustranného kritéria pro detekci, které umožňuje maximální chybovost typu I a= 0,05, čímž se dosáhne 80% výkonu. Očekávaná ztráta do sledování 10 %, vyžadujeme více pacientů, abychom se vyhnuli zkreslení atricí.

Studijní populace:

Všichni pacienti budou randomizováni v poměru 1:1 za použití metody uzavřené obálky. Pacienti budou rozděleni do dvou stejných skupin:

Skupina E: 81 pacientů bude dostávat subkutánně enoxaparin 40 mg každých 24 hodin počínaje 12 hodinami po bariatrické operaci po dobu 14 dnů.

Skupina R: 81 pacientů bude dostávat perorálně rivaroxaban 10 mg jednou denně počínaje 24 hodinami po bariatrické operaci po dobu 14 dnů.

Kritéria zařazení:

1. Věk: 20-60 let, obě pohlaví.
2. Třída fyzického stavu ASA I až III.
3. BMI 35-50 kg/m²

Kritéria vyloučení:

1. Těžká srdeční porucha
2. chronické selhání ledvin
3. jaterní cirhóza
4. velká psychická porucha

Metody:

Předoperační vyšetření a příprava:

• Během předoperační návštěvy bude provedeno hodnocení pacientů prostřednictvím řádného odběru anamnézy, klinického vyšetření a rutinních laboratorních vyšetření včetně kompletního krevního obrazu, koagulačního profilu, močoviny v krvi, sérového kreatininu, sérových elektrolytů, glukózy v krvi nalačno, glykosylovaného hemoglobinu (HBA1C), jater funkční testy, elektrokardiogram, echokardiografie a další potřebná vyšetření.
• Pacienti budou informováni o nutnosti tromboprofylaxe a možných komplikacích užívaných léků.
• Pacienti ve skupině E dostanou profylaktickou dávku 40 mg enoxaparinu subkutánně 12 hodin před operací, zatímco pacienti ve skupině R dostanou rivaroxaban 10 mg perorálně 24 hodin před operací.

Předanestetická příprava a premedikace:

• Informovaný písemný souhlas všech jednotlivých účastníků, kteří budou zahrnuti do této studie, bude odebrán během předoperační návštěvy.
• U všech pacientů (kromě lymfedému a onemocnění periferních cév) bude použita elastická komprese I. třídy, kolenní typ (15-18 mmHg).
• Po příjezdu na operační sál bude zavedena intravenózní kanyla a bude zavedeno standardní monitorování pomocí vícekanálového monitoru (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland), aby se v obou skupinách sledovalo:
• Elektrokardiogram (EKG) pro srdeční frekvenci a rytmus. (údery/min).
• Neinvazivní měření arteriálního krevního tlaku. (Průměrný krevní tlak v mmHg).
• Pulzní saturace kyslíkem. (SpO2 %).
• Konec přílivového napětí CO2 (v mmHg).
• Entropie

Anestézie:

• Po preoxygenaci po dobu 3 minut bude v obou skupinách vyvolána anestezie propofolem 2 mg/kg tělesné hmotnosti do ztráty verbální odpovědi, fentanylem 2 µg/kg a atrakuriem 0,5 mg/kg intravenózně. Anestezie bude udržována isofluranem s 50 % kyslíku ve vzduchu (1,2-1,5 %), aby se udržela entropie mezi 40-60. Mechanická ventilace bude prováděna s dechovým objemem 8 ml/kg a dechovou frekvencí 12–15 cyklů/min, aby se udrželo napětí oxidu uhličitého na konci výdechu mezi 35 a 40 mmHg a saturace kyslíkem ≥ 98 procent s 50 procenty kyslíku ve vzduchu. Přírůstkové dávky atrakuria budou podávány každých 30 minut k udržení svalové relaxace.
• Po indukci se podá intravenózně dexamethason 8 mg a ondansetron 8 mg k profylaxi pooperační nevolnosti a zvracení.
• Multimodální analgetické techniky zahrnující 1 g intravenózního paracetamolu, 0,5 mg/kg intravenózního ketorolaku a preincizní laparoskopickou preperitoneální lokální anestetickou infiltraci k usnadnění adekvátní kontroly bolesti a časné chůze.
• Cílená fluidní terapie využívající index variability pleti Masimo k udržení dobré hydratace.

Na konci operace bude provedena bdělá extubace v polosedě. Poté bude pacient převezen na PACU.

Pooperační péče:

• Všichni pacienti začnou čiré tekutiny 6 hodin po ukončení operace.
• Včasná chůze do 4-6 hodin po operaci.
• Pacienti ve skupině E budou dostávat subkutánně enoxaparin 40 mg každých 24 hodin počínaje 12 hodinami po operaci po dobu 14 dnů, zatímco pacienti ve skupině R budou dostávat perorální rivaroxaban 10 mg každých 24 hodin počínaje 24 hodinami po ukončení operace po dobu 14 dnů.
• Všichni pacienti budou propuštěni domů 24 hodin po operaci po odstranění drénu.
• Všichni pacienti budou po dobu tří měsíců po operaci sledováni na výskyt malého nebo velkého krvácení, hluboké žilní trombózy, plicního tromboembolismu a mezenterické cévní okluze.

Rozměry:

Budou měřeny následující údaje:

I – Demografické údaje:

• Zaznamená se věk pacienta (roky), pohlaví, index tělesné hmotnosti (BMI) (kg/m2), další rizikové faktory VTE a přidružená onemocnění.

II – typ a délka operace III – výskyt hluboké žilní trombózy Symptomy: bolest lýtka Duplexní ultrasonografie nohou ukazuje DVT

IV – výskyt plicního tromboembolismu:

Příznaky: dušnost, bolest zad, bolest na hrudi, bušení srdce, točení hlavy a synkopa Příznaky: tachykardie, tachypnoe, hypotenze a cyanóza Zvýšené hladiny D-dimerů, Mcconnellův příznak při echokardiografii a defekty plnění lobárních a segmentálních cév při CT plicní angiografii

V- Výskyt mezenterické cévní okluze:

Příznaky: bolest břicha, nevolnost, zvracení, průjem a krvácení z konečníku. Příznaky: tachykardie, horečka a difúzní bolest břicha CT angiografie: trombus v mezenterických tepnách a žilách, abnormální zesílení střevní stěny a embolie nebo infarkt jiných orgánů

VI- Výskyt pooperačního krvácení:

Krvácení je považováno za závažné, pokud je spojeno s poklesem hemoglobinu o ≥ 2 g/dl ve srovnání s výchozí hodnotou nebo vyžaduje transfuzi či reoperaci. Všechny ostatní krvácivé příhody jsou považovány za méně závažné VII- délka hospitalizace (dny) VIII- Incidence reoperace IX- Incidence readmise

X- Spokojenost pacientů pomocí Likertovy škály:

1: velmi nespokojen, 2: nespokojen, 3: neutrální, 4: spokojen a 5: velmi spokojen