Rivaroxaban contro enoxaparina per la profilassi della tromboembolia venosa in chirurgia bariatrica

L’obesità è un problema di salute pubblica che aumenta il rischio di varie malattie, tra cui diabete, cancro, disturbi gastrointestinali, depressione, malattia cardiovascolare aterosclerotica, ipertensione e tromboembolismo venoso (TEV).(1) L'obesità aumenta il rischio di embolia polmonare, un grave problema di salute pubblica studiato dal 1927.(2) Negli ultimi tre decenni, la prevalenza dell'obesità è triplicata e sono stati studiati approcci chirurgici per ridurre l'incidenza dell'obesità.(3) Il World Obesity Atlas 2022 prevede che entro il 2030 un miliardo di persone saranno obese, con una donna su cinque e un uomo su sette.(4) Negli ultimi due decenni, la chirurgia bariatrica ha ridotto il rischio di problemi di salute legati al peso potenzialmente letali negli Stati Uniti e altrove.(5) Tuttavia, la chirurgia bariatrica non è esente da problemi ed è associata a un tasso di mortalità che varia dallo 0,1% all'1,1.(6) Sebbene la chirurgia bariatrica sia minimamente invasiva, può causare problemi postoperatori come sindrome da dumping, perdite anastomiche, malnutrizione, TEV e sepsi.(7) La TEV è una delle principali cause di mortalità post-dimissione in seguito a chirurgia bariatrica.(8) Dopo la chirurgia bariatrica, l'incidenza di TEV post-dimissione è stata dello 0,29% nel corso di 30 giorni. Nonostante l’incidenza di TEV conseguente a chirurgia bariatrica non sia particolarmente elevata, essa rimane la causa più significativa di mortalità post-dimissione, oltre alla crescente incidenza di obesità.(9)

La tromboprofilassi rappresenta l'approccio primario per ridurre la mortalità indotta da TEV in seguito a chirurgia bariatrica.(10) La durata raccomandata della prevenzione della TEV dopo la BS è compresa tra 7 giorni e 4 settimane.(11) L'eparina a basso peso molecolare (enoxaparina) viene utilizzata per trattare e prevenire la trombosi venosa profonda e l'embolia durante la gravidanza e dopo alcuni interventi chirurgici come SG e RYGB. Rivaroxaban è un farmaco orale che inibisce direttamente il fattore Xa, fornendo un’opzione terapeutica alternativa. Rivaroxaban viene assorbito rapidamente e raggiunge le concentrazioni plasmatiche di picco entro due o quattro ore dall'assunzione. Rivaroxaban mostra un'eccezionale biodisponibilità orale, con tassi di assorbimento che vanno dall'80% al 100% per una dose da 10 mg, e non è influenzato dal consumo di cibo.(12)

Vi è una scarsità di studi che valutano l'esito dell'uso di diversi farmaci tromboprofilattici tra i pazienti sottoposti a gastrectomia a manica laparoscopica. Pertanto, questo studio mira a confrontare l'effetto dell'uso profilattico della dose di rivaroxaban 10 mg una volta al giorno e di enoxaparina 40 mg ogni 24 ore per 14 giorni rispetto allo sviluppo di TEV dopo chirurgia bariatrica.

Scopo del lavoro:

Il presente studio mira a confrontare l'effetto dell'uso profilattico della dose di rivaroxaban 10 mg una volta al giorno e di enoxaparina 40 mg ogni 24 ore per 14 giorni rispetto allo sviluppo di TEV dopo chirurgia bariatrica.

Risultato primario:

• Incidenza di eventi tromboembolici (trombosi venosa profonda, tromboembolia polmonare, occlusione vascolare mesenterica).

Risultati secondari:

• Sanguinamento postoperatorio (ematemesi, melena).
• Durata della degenza ospedaliera
• Riammissione
• Reintervento

Pazienti:

Impostazioni dello studio:

Questo studio sarà condotto nel dipartimento di chirurgia generale, ospedali universitari di Alessandria.

Progettazione dello studio:

Studio open_label, randomizzato, prospettico e controllato Calcolo della dimensione del campione:(13) Sulla base di uno studio pilota per confrontare l'incidenza di TEV postoperatoria sintomatica tra enoxaparina e rivaroxaban, avremmo bisogno di una dimensione minima del campione di 162 pazienti (81 in ciascun gruppo) per valutare in modo affidabile rilevare una dimensione dell'effetto di δ ≥ 0,443, assumendo un criterio bilaterale per il rilevamento che consenta un tasso massimo di errore di tipo I di a= 0,05 che raggiungono l'80% di potenza. Con un tasso di perdita previsto al follow-up del 10%, abbiamo bisogno di più pazienti per evitare bias di attrito.

Popolazione dello studio:

Tutti i pazienti saranno randomizzati 1:1 utilizzando il metodo della busta sigillata. I pazienti verranno divisi in due gruppi uguali:

Gruppo E: 81 pazienti riceveranno enoxaparina sottocutanea 40 mg ogni 24 ore a partire da 12 ore dopo la chirurgia bariatrica per 14 giorni.

Gruppo R: 81 pazienti riceveranno rivaroxaban orale 10 mg una volta al giorno a partire da 24 ore dopo la chirurgia bariatrica per 14 giorni.

Criteri di inclusione:

1. Età: 20-60 anni, entrambi i sessi.
2. Stato fisico ASA di classe da I a III.
3. BMI 35-50 kg/m²

Criteri di esclusione:

1. Grave disturbo cardiaco
2. insufficienza renale cronica
3. cirrosi epatica
4. grave disturbo psicologico

Metodi:

Valutazione e preparazione preoperatoria:

• Durante la visita preoperatoria, la valutazione dei pazienti verrà effettuata attraverso un'adeguata anamnesi, esame clinico e indagini di laboratorio di routine tra cui quadro ematico completo, profilo di coagulazione, urea nel sangue, creatinina sierica, elettroliti sierici, glicemia a digiuno, emoglobina glicosilata (HBA1C), fegato test funzionali, elettrocardiogramma, ecocardiografia e ogni altra indagine necessaria.
• I pazienti verranno informati sulla necessità della tromboprofilassi e sulle possibili complicanze dei farmaci utilizzati.
• I pazienti del gruppo E riceveranno una dose profilattica di 40 mg di enoxaparina per via sottocutanea 12 ore prima dell'intervento, mentre i pazienti del gruppo R riceveranno rivaroxaban 10 mg per via orale 24 ore prima dell'intervento.

Preparazione pre-anestetica e premedicazione:

• Il consenso scritto informato di tutti i singoli partecipanti che saranno inclusi in questo studio verrà raccolto durante la visita preoperatoria.
• In tutti i pazienti verrà utilizzata l'elastocompressione di classe I, tipo ginocchio (15-18 mmHg) (ad eccezione del linfedema e della malattia vascolare periferica).
• All'arrivo in sala operatoria, verrà inserita una cannula endovenosa e verrà stabilito un monitoraggio standard utilizzando un monitor multicanale (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finlandia) per monitorare quanto segue in entrambi i gruppi:
• Elettrocardiogramma (ECG) per la frequenza cardiaca e il ritmo. (Battute/min).
• Misurazione non invasiva della pressione arteriosa. (Pressione sanguigna media in mmHg).
• Saturazione dell'ossigeno nel polso. (SpO2%).
• Tensione di CO2 finale (in mmHg).
• Entropia

Anestesia:

• Dopo la preossigenazione per 3 minuti, l'anestesia sarà indotta in entrambi i gruppi con propofol 2 mg/kg di peso corporeo magro fino alla perdita della risposta verbale, fentanil 2 µg/kg e atracurio 0,5 mg/kg per via endovenosa. L'anestesia sarà mantenuta mediante isoflurano con il 50% di ossigeno nell'aria (1,2-1,5%) per mantenere l'entropia tra 40-60. La ventilazione meccanica sarà eseguita con un volume corrente di 8 ml/kg e una frequenza respiratoria di 12-15 cicli/min per mantenere la tensione di anidride carbonica di fine espirazione tra 35 e 40 mmHg e una saturazione di ossigeno ≥ 98% con 50% ossigeno nell'aria. Verranno somministrate dosi incrementali di atracurio ogni 30 minuti per mantenere il rilassamento muscolare.
• Dopo l'induzione verranno somministrati desametasone endovenoso 8 mg e ondansetron 8 mg per la profilassi della nausea e del vomito postoperatori.
• Tecniche analgesiche multimodali comprendenti 1 g di paracetamolo per via endovenosa, 0,5 mg/kg di ketorolac per via endovenosa e infiltrazione anestetica locale pre-incisionale laparoscopica preperitoneale per facilitare un adeguato controllo del dolore e una deambulazione precoce.
• Fluidoterapia mirata all'obiettivo utilizzando l'indice di variabilità pletica Masimo per mantenere una buona idratazione.

Al termine dell'intervento verrà effettuata l'estubazione da sveglio, in posizione semiseduta. Successivamente il paziente verrà trasferito al PACU.

Assistenza postoperatoria:

• Tutti i pazienti inizieranno a eliminare i liquidi 6 ore dopo la fine dell'intervento.
• Deambulazione anticipata entro 4-6 ore dall'intervento.
• I pazienti del gruppo E riceveranno enoxaparina sottocutanea 40 mg ogni 24 ore a partire da 12 ore dopo l'intervento chirurgico per 14 giorni, mentre i pazienti del gruppo R riceveranno rivaroxaban orale 10 mg ogni 24 ore a partire da 24 ore dopo la fine dell'intervento chirurgico per 14 giorni.
• Tutti i pazienti verranno dimessi a casa 24 ore dopo l'intervento chirurgico dopo la rimozione del drenaggio.
• Tutti i pazienti saranno osservati per la comparsa di sanguinamenti minori o maggiori, trombosi venosa profonda, tromboembolia polmonare e occlusione vascolare mesenterica per un periodo di tre mesi dopo l'intervento.

Misure:

Verranno misurati i seguenti dati:

I-Dati demografici:

• Verranno registrati l'età del paziente (anni), il sesso, l'indice di massa corporea (BMI) (kg/m2), ulteriori fattori di rischio di TEV e comorbilità.

II- tipo e durata dell'intervento III- incidenza di trombosi venosa profonda Sintomi: dolore al polpaccio L'ecografia duplex delle gambe evidenzia TVP

IV- incidenza di tromboembolia polmonare:

Sintomi: mancanza di respiro, mal di schiena, dolore toracico, palpitazione, stordimento e sincope Segni: tachicardia, tachipnea, ipotensione e cianosi Livelli elevati di D-dimero, segno di McConnell nell'ecocardiografia e difetti di riempimento nei vasi lobari e segmentali nell'angio-TC polmonare

V- Incidenza dell'occlusione vascolare mesenterica:

Sintomi: dolore addominale, nausea, vomito, diarrea e sanguinamento rettale. Segni: tachicardia, febbre e dolorabilità addominale diffusa Angiografia TC: trombo nelle arterie e nelle vene mesenteriche, aumento anomalo della parete intestinale ed embolia o infarto di altri organi

VI- Incidenza del sanguinamento postoperatorio:

Il sanguinamento è considerato grave se è associato a una diminuzione dell'emoglobina ≥ 2 g/dl rispetto al basale o richiede trasfusione o reintervento. Tutti gli altri eventi emorragici sono considerati minori VII- durata della degenza ospedaliera (giorni) VIII- Incidenza di reintervento IX- Incidenza di riammissione

X- Soddisfazione del paziente utilizzando la scala Likert:

1: estremamente insoddisfatto, 2: insoddisfatto, 3: neutrale, 4: soddisfatto e 5: estremamente soddisfatto