Rivaroxaban versus enoksaparin for profylakse av venøs tromboembolisme i fedmekirurgi

Fedme er et folkehelseproblem som øker risikoen for ulike sykdommer, inkludert diabetes, kreft, gastrointestinale lidelser, depresjon, aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom, hypertensjon og venøs tromboemboli (VTE).(1) Overvekt øker risikoen for lungeemboli, et stort folkehelseproblem som har blitt undersøkt siden 1927.(2) I løpet av de foregående tre tiårene har forekomsten av fedme tredoblet seg, og kirurgiske tilnærminger for å redusere forekomsten av fedme har blitt studert.(3) World Obesity Atlas 2022 spår at innen 2030 vil én milliard mennesker være overvektige, med én av fem kvinner og én av sju menn.(4) I løpet av de siste to tiårene har fedmekirurgi redusert risikoen for livstruende vektrelaterte helseproblemer i USA og andre steder.(5) Likevel er fedmekirurgi ikke uten problemer og er assosiert med en dødelighet som varierer fra 0,1 % til 1,1.(6) Selv om fedmekirurgi er minimalt invasiv, kan den forårsake postoperative problemer som dumpingsyndrom, anastomiske lekkasjer, underernæring, VTE og sepsis.(7) VTE er en ledende årsak til dødelighet etter utskrivning etter fedmekirurgi.(8) Etter fedmekirurgi var forekomsten av VTE etter utskrivning 0,29 % i løpet av 30 dager. Til tross for at forekomsten av VTE etter fedmekirurgi ikke er spesielt høy, er det fortsatt den viktigste årsaken til dødelighet etter utskrivning, i tillegg til den økende forekomsten av fedme.(9)

Tromboprofylakse er den primære metoden for å redusere VTE-indusert dødelighet etter fedmekirurgi.(10) Den anbefalte varigheten av VTE-forebygging etter BS er mellom 7 dager og 4 uker.(11) Lavmolekylært heparin (Enoxaparin) brukes til å behandle og forebygge dyp venetrombose og emboli under graviditet og etter visse operasjoner som SG og RYGB. Rivaroxaban er et oralt legemiddel som direkte hemmer faktor Xa, og gir et alternativt behandlingsalternativ. Rivaroksaban absorberes raskt og når maksimal plasmakonsentrasjon innen to til fire timer etter inntak. Rivaroxaban viser eksepsjonell oral biotilgjengelighet, med absorpsjonshastigheter fra 80 % til 100 % for en 10 mg dose, og påvirkes ikke av matinntak.(12)

Det er mangel på studiene som evaluerer utfallet av bruk av ulike tromboprofylaksemedisiner blant pasienter som gjennomgår laparoskopisk ermet gastrectomy. Så denne studien tar sikte på å sammenligne effekten av bruk av profylaktisk dose rivaroksaban 10 mg én gang daglig og enoksaparin 40 mg hver 24. time i 14 dager mot utvikling av VTE etter fedmekirurgi.

Målet med arbeidet:

Denne studien tar sikte på å sammenligne effekten av bruk av profylaktisk dose rivaroksaban 10 mg én gang daglig og enoksaparin 40 mg hver 24. time i 14 dager mot utvikling av VTE etter fedmekirurgi.

Primært resultat:

• Forekomst av tromboemboliske hendelser (dyp venetrombose, pulmonal tromboembolisme, mesenterisk vaskulær okklusjon).

Sekundære utfall:

• Postoperativ blødning (hematemese, melena).
• Lengde på sykehusopphold
• Gjeninnleggelse
• Reoperasjon

Pasienter:

Studieinnstillinger:

Denne studien vil bli utført på avdelingen for generell kirurgi, Alexandria universitetssykehus.

Studiedesign:

Åpen_label, randomisert, prospektiv og kontrollert studie Beregning av prøvestørrelse:(13) Basert på pilotstudie for å sammenligne forekomsten av symptomatisk postoperativ VTE mellom enoksaparin og rivaroksaban, ville vi trenge en minimum prøvestørrelse på 162 pasienter (81 i hver gruppe) for å være pålitelig oppdage en effektstørrelse på δ ≥ 0,443, forutsatt et tosidig kriterium for deteksjon som tillater en maksimal type I feilrate på a= 0,05 som oppnår 80 % effekt. En forventet tap til oppfølgingsrate på 10 %, vi krever flere pasienter for å unngå utmattelsesskjevhet.

Studiepopulasjon:

Alle pasienter vil bli randomisert 1:1 ved bruk av en forseglet konvoluttmetode. Pasientene vil bli delt inn i to like grupper:

Gruppe E: 81 pasienter vil få subkutan enoksaparin 40 mg hver 24. time med start 12 timer etter fedmekirurgi i 14 dager.

Gruppe R: 81 pasienter vil få oral rivaroksaban 10 mg én gang daglig med start 24 timer etter fedmekirurgi i 14 dager.

Inkluderingskriterier:

1. Alder: 20-60 år, begge kjønn.
2. ASA fysisk status klasse I til III.
3. BMI 35-50 kg/m²

Ekskluderingskriterier:

1. Alvorlig hjertelidelse
2. kronisk nyresvikt
3. levercirrhose
4. alvorlig psykisk lidelse

Metoder:

Preoperativ evaluering og forberedelse:

• Under preoperativt besøk vil evaluering av pasienter bli utført gjennom korrekt anamnese, klinisk undersøkelse og rutinemessige laboratorieundersøkelser inkludert fullstendig blodbilde, koagulasjonsprofil, blodurea, serumkreatinin, serumelektrolytter, fastende blodsukker, glykosylert hemoglobin (HBA1C), lever funksjonstester, elektrokardiogram, ekkokardiografi og annen nødvendig undersøkelse.
• Pasientene vil bli informert om behovet for tromboprofylakse og mulige komplikasjoner ved bruk av legemidler.
• Pasienter i gruppe E vil få profylaktisk dose på 40 mg enoksaparin subkutant 12 timer før operasjon, mens pasienter i gruppe R vil få rivaroksaban 10 mg oralt 24 timer før operasjon.

Pre-anestetisk preparat og premedisinering:

• Informert skriftlig samtykke fra alle individuelle deltakere som vil bli inkludert i denne studien vil bli tatt under preoperativt besøk.
• Elastisk kompresjon klasse I, type knehøy (15-18 mmHg) vil bli brukt hos alle pasienter (unntatt ved lymfødem og perifer karsykdom).
• Ved ankomst til operasjonsstuen vil intravenøs kanyle settes inn og standard overvåking vil bli etablert ved bruk av multikanalmonitor (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) for å overvåke følgende i begge grupper:
• Elektrokardiogram (EKG) for hjertefrekvens og rytme. (Beats/min).
• Ikke-invasiv måling av arterielt blodtrykk. (Gjennomsnittlig blodtrykk i mmHg).
• Puls oksygenmetning. (SpO2%).
• Slutttidevanns CO2-spenning (i mmHg).
• Entropi

Anestesi:

• Etter preoksygenering i 3 minutter vil anestesi bli indusert i begge grupper med propofol 2mg/kg mager kroppsvekt inntil tap av verbal respons, fentanyl 2µg/kg og atracurium 0,5 mg/kg intravenøst. Anestesi vil opprettholdes av isofluran med 50 % oksygen i luft (1,2-1,5 %) for å opprettholde entropi mellom 40-60. Mekanisk ventilasjon vil bli utført med tidalvolum på 8 ml/kg og en respirasjonsfrekvens på 12-15 sykluser/min for å opprettholde endetidal karbondioksidspenningen mellom 35 og 40 mmHg og en oksygenmetning på ≥ 98 prosent med 50 prosent oksygen i luft. Inkrementelle doser av atracurium vil bli gitt hvert 30. minutt for å opprettholde muskelavslapping.
• Intravenøs deksametason 8 mg og ondansetron 8 mg vil gis etter induksjon for profylakse av postoperativ kvalme og oppkast.
• Multimodale analgetiske teknikker inkludert 1 g intravenøs paracetamol, 0,5 mg / kg intravenøs ketorolac og pre-incisional laparoskopisk preperitoneal lokalbedøvelsesinfiltrasjon for å lette tilstrekkelig smertekontroll og tidlig ambulering.
• Målrettet væsketerapi ved bruk av pleth variabilitetsindeks Masimo for å opprettholde god hydrering.

Ved slutten av operasjonen vil våken ekstubering, i halvsittende stilling, bli utført. Deretter vil pasienten bli overført til PACU.

Postoperativ behandling:

• Alle pasienter vil starte med klare væsker 6 timer etter avsluttet operasjon.
• Tidlig ambulering innen 4-6 timer etter operasjonen.
• Pasienter i gruppe E vil få subkutant enoksaparin 40 mg hver 24. time med start 12 timer etter operasjon i 14 dager, mens pasienter i gruppe R vil få oral rivaroxaban 10 mg hver 24. time med start 24 timer etter operasjonsslutt i 14 dager.
• Alle pasienter vil bli skrevet ut 24 timer etter operasjonen etter fjerning av dren.
• Alle pasienter vil bli observert for forekomst av mindre eller større blødninger, dyp venetrombose, pulmonal tromboemboli og mesenterisk vaskulær okklusjon i en periode på tre måneder etter operasjonen.

Mål:

Følgende data vil bli målt:

I- Demografiske data:

• Pasientens alder (år), kjønn, kroppsmasseindeks (BMI) (kg/m2), ytterligere VTE-risikofaktorer og komorbiditeter vil bli registrert.

II- type og varighet av operasjonen III- forekomst av dyp venetrombose Symptomer: leggsmerter Dupleks ultrasonografi for bena viser DVT

IV- forekomst av pulmonal tromboemboli:

Symptomer: kortpustethet, ryggsmerter, brystsmerter, hjertebank, ørhet og synkope Tegn: takykardi, takypné, hypotensjon og cyanose Forhøyede D-dimer nivåer, Mcconnells tegn ved ekkokardiografi og fyllingsdefekter i lobar og segmental angiografi ved CT lunge

V- Forekomst av mesenterisk vaskulær okklusjon:

Symptomer: magesmerter, kvalme, oppkast, diaré og rektal blødning. Tegn: takykardi, feber og diffus abdominal ømhet CT angiografi: trombe i mesenteriske arterier og vener, unormal forsterkning av tarmveggen og emboli eller infarkt i andre organer

VI- Forekomst av postoperativ blødning:

Blødning anses som alvorlig hvis det er assosiert med en reduksjon i hemoglobin på ≥ 2 g/dL sammenlignet med baseline eller krever transfusjon eller reoperasjon. Alle andre blødningshendelser anses å være mindre VII- lengde på sykehusopphold (dager) VIII- Forekomst av reoperasjon IX- Forekomst av reinnleggelse

X- Pasienttilfredshet ved å bruke likert-skalaen:

1: ekstremt misfornøyd, 2: misfornøyd, 3: nøytral, 4: fornøyd og 5: ekstremt fornøyd