Riwaroksaban kontra enoksaparyna w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w chirurgii bariatrycznej

Otyłość jest problemem zdrowia publicznego, który zwiększa ryzyko wystąpienia różnych chorób, w tym cukrzycy, nowotworów, zaburzeń żołądkowo-jelitowych, depresji, miażdżycowej choroby układu krążenia, nadciśnienia i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE).(1) Otyłość zwiększa ryzyko zatorowości płucnej, głównego problemu zdrowia publicznego, nad którym bada się od 1927 r.(2). W ciągu ostatnich trzech dekad częstość występowania otyłości wzrosła trzykrotnie i badano metody chirurgiczne mające na celu zmniejszenie częstości występowania otyłości.(3). Światowy atlas otyłości na rok 2022 przewiduje, że do 2030 r. miliard ludzi będzie otyłych, przy czym jedna na pięć kobiet i jeden na siedmiu mężczyzn(4). W ciągu ostatnich dwudziestu lat chirurgia bariatryczna zmniejszyła ryzyko zagrażających życiu problemów zdrowotnych związanych z wagą w Stanach Zjednoczonych i gdzie indziej.(5) Niemniej jednak chirurgia bariatryczna nie jest pozbawiona problemów i wiąże się ze śmiertelnością wahającą się od 0,1% do 1,1.(6) Chociaż chirurgia bariatryczna jest małoinwazyjna, może powodować problemy pooperacyjne, takie jak zespół poporodowy, nieszczelność zespolenia, niedożywienie, ŻChZZ i sepsę.(7) ŻChZZ jest główną przyczyną śmiertelności po wypisaniu ze szpitala po operacjach bariatrycznych.(8) Po operacji bariatrycznej częstość występowania ŻChZZ po wypisie wynosiła 0,29% w ciągu 30 dni. Mimo że częstość występowania ŻChZZ po operacjach bariatrycznych nie jest szczególnie wysoka, pozostaje ona najważniejszą przyczyną śmiertelności po wypisie ze szpitala, obok rosnącej częstości występowania otyłości.(9)

Profilaktyka przeciwzakrzepowa jest podstawową metodą zmniejszania śmiertelności spowodowanej ŻChZZ po operacjach bariatrycznych.(10) Zalecany czas trwania profilaktyki ŻChZZ po BS wynosi od 7 dni do 4 tygodni.(11) Heparyna drobnocząsteczkowa (enoksaparyna) jest stosowana w leczeniu i zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości podczas ciąży oraz po niektórych operacjach, takich jak SG i RYGB. Riwaroksaban jest lekiem doustnym, który bezpośrednio hamuje czynnik Xa, zapewniając alternatywną opcję leczenia. Rywaroksaban szybko się wchłania i osiąga maksymalne stężenie w osoczu w ciągu dwóch do czterech godzin po przyjęciu. Riwaroksaban wykazuje wyjątkową biodostępność po podaniu doustnym, z szybkością wchłaniania w zakresie od 80% do 100% dla dawki 10 mg i nie ma na niego wpływu spożycie pokarmu.(12).

Niewiele jest badań oceniających wyniki stosowania różnych leków przeciwzakrzepowych u pacjentów poddawanych laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka. Dlatego też niniejsze badanie ma na celu porównanie wpływu stosowania profilaktycznej dawki rywaroksabanu 10 mg raz dziennie i enoksaparyny 40 mg co 24 godziny przez 14 dni na rozwój ŻChZZ po operacji bariatrycznej.

Cel pracy:

Celem niniejszego badania było porównanie wpływu stosowania profilaktycznej dawki rywaroksabanu 10 mg raz na dobę i enoksaparyny 40 mg co 24 godziny przez 14 dni na rozwój ŻChZZ po operacji bariatrycznej.

Główny wynik:

• Częstość występowania zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (zakrzepica żył głębokich, płucna choroba zakrzepowo-zatorowa, niedrożność naczyń krezkowych).

Wyniki drugorzędne:

• Krwawienie pooperacyjne (krwawe wymioty, smoliste stolce).
• Długość pobytu w szpitalu
• Ponowne przyjęcie
• Ponowna operacja

Pacjenci:

Ustawienia nauki:

Badanie zostanie przeprowadzone na oddziale chirurgii ogólnej szpitali uniwersyteckich w Aleksandrii.

Projekt badania:

Randomizowane, prospektywne i kontrolowane badanie Open_label. Obliczenie wielkości próby:(13) Na podstawie badania pilotażowego porównującego częstość występowania objawowej ŻChZZ pooperacyjnej pomiędzy enoksaparyną i rywaroksabanem, potrzebowalibyśmy minimalnej wielkości próby wynoszącej 162 pacjentów (81 w każdej grupie), aby wiarygodnie wykryć wielkość efektu δ ≥ 0,443, zakładając dwustronne kryterium detekcji, które pozwala na maksymalny poziom błędu typu I wynoszący a = 0,05 które osiągają 80% mocy. Oczekiwana strata w okresie obserwacji wynosi 10%, dlatego wymagamy większej liczby pacjentów, aby uniknąć błędu związanego z ścieraniem.

Badana populacja:

Wszyscy pacjenci zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 przy użyciu metody zapieczętowanej koperty. Pacjenci zostaną podzieleni na dwie równe grupy:

Grupa E: 81 pacjentów będzie otrzymywać podskórnie enoksaparynę w dawce 40 mg co 24 godziny, począwszy od 12 godzin po operacji bariatrycznej przez 14 dni.

Grupa R: 81 pacjentów będzie otrzymywać doustnie rywaroksaban w dawce 10 mg raz na dobę, począwszy od 24 godzin po operacji bariatrycznej przez 14 dni.

Kryteria włączenia:

1. Wiek: 20-60 lat, obie płcie.
2. Klasa stanu fizycznego ASA od I do III.
3. BMI 35-50 kg/m²

Kryteria wykluczenia:

1. Ciężka choroba serca
2. przewlekła niewydolność nerek
3. marskość wątroby
4. poważne zaburzenie psychiczne

Metody:

Ocena przedoperacyjna i przygotowanie:

• Podczas wizyty przedoperacyjnej ocena stanu pacjenta zostanie przeprowadzona poprzez zebranie odpowiedniego wywiadu, badanie kliniczne i rutynowe badania laboratoryjne, w tym pełny obraz krwi, profil krzepnięcia, oznaczenie mocznika we krwi, stężenie kreatyniny w surowicy, elektrolity w surowicy, stężenie glukozy we krwi na czczo, hemoglobinę glikozylowaną (HBA1C), wątrobę. badania czynnościowe, elektrokardiogram, echokardiografia i wszelkie inne potrzebne badania.
• Pacjenci zostaną poinformowani o konieczności stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej i możliwych powikłaniach stosowanych leków.
• Pacjenci z grupy E otrzymają profilaktycznie dawkę 40 mg enoksaparyny podskórnie na 12 godzin przed operacją, natomiast pacjenci z grupy R otrzymają rywaroksaban w dawce 10 mg doustnie na 24 godziny przed operacją.

Przygotowanie przed znieczuleniem i premedykacja:

• Podczas wizyty przedoperacyjnej zostanie pobrana świadoma pisemna zgoda od wszystkich indywidualnych uczestników, którzy zostaną włączeni do tego badania.
• U wszystkich pacjentów (z wyjątkiem obrzęku limfatycznego i choroby naczyń obwodowych) stosowana będzie I klasa ucisku elastycznego typu podkolanowego (15-18 mmHg).
• Po przybyciu na salę operacyjną zostanie założona kaniula dożylna i ustalony zostanie standardowy monitoring przy użyciu monitora wielokanałowego (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) w celu monitorowania następujących parametrów w obu grupach:
• Elektrokardiogram (EKG) dla tętna i rytmu. (uderzenia/min).
• Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi. (Średnie ciśnienie krwi w mmHg).
• Pulsacyjne nasycenie tlenem. (SpO2%).
• Końcowe ciśnienie oddechowe CO2 (w mmHg).
• Entropia

Znieczulenie:

• Po preoksygenacji przez 3 minuty, w obu grupach zostanie wprowadzone znieczulenie propofolem w dawce 2 mg/kg beztłuszczowej masy ciała do utraty odpowiedzi werbalnej, fentanylem w dawce 2 µg/kg i atrakurium w dawce 0,5 mg/kg dożylnie. Znieczulenie będzie podtrzymywane izofluranem zawierającym 50% tlenu w powietrzu (1,2–1,5 %), aby utrzymać entropię w przedziale 40–60. Wentylacja mechaniczna będzie prowadzona przy objętości oddechowej wynoszącej 8 ml/kg i częstości oddechów wynoszącej 12–15 cykli/min, aby utrzymać końcowo-wydechowe ciśnienie dwutlenku węgla w zakresie od 35 do 40 mmHg i nasycenie tlenem ≥ 98% przy 50% tlen w powietrzu. Zwiększone dawki atrakurium będą podawane co 30 minut w celu utrzymania zwiotczenia mięśni.
• Po indukcji podawane są dożylnie deksametazon w dawce 8 mg i ondansetron w dawce 8 mg w celu zapobiegania nudnościom i wymiotom pooperacyjnym.
• Multimodalne techniki przeciwbólowe obejmujące 1 g dożylnego paracetamolu, 0,5 mg/kg dożylnie ketorolaku oraz przednacięcie laparoskopowej przedotrzewnowej infiltracji znieczulenia miejscowego w celu ułatwienia odpowiedniej kontroli bólu i wczesnego poruszania się.
• Ukierunkowana na cel terapia płynami z wykorzystaniem wskaźnika zmienności pleth Masimo w celu utrzymania dobrego nawodnienia.

Po zakończeniu operacji zostanie przeprowadzona ekstubacja na jawie w pozycji półsiedzącej. Następnie pacjent zostanie przeniesiony do PACU.

Opieka pooperacyjna:

• Wszyscy pacjenci rozpoczynają przyjmowanie klarownych płynów 6 godzin po zakończeniu operacji.
• Wczesna mobilność w ciągu 4–6 godzin po operacji.
• Pacjenci z grupy E będą otrzymywać podskórnie enoksaparynę w dawce 40 mg co 24 godziny, począwszy od 12 godzin po operacji przez 14 dni, natomiast pacjenci z grupy R będą otrzymywać doustnie rywaroksaban w dawce 10 mg co 24 godziny począwszy od 24 godzin po zakończeniu operacji przez 14 dni.
• Wszyscy pacjenci zostaną wypisani do domu w ciągu 24 godzin od operacji po usunięciu drenażu.
• Wszyscy pacjenci będą obserwowani pod kątem wystąpienia mniejszych lub większych krwawień, zakrzepicy żył głębokich, płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej i niedrożności naczyń krezkowych przez okres trzech miesięcy po operacji.

Wymiary:

Mierzone będą następujące dane:

I- Dane demograficzne:

• Rejestrowany będzie wiek pacjenta (lata), płeć, wskaźnik masy ciała (BMI) (kg/m2), dodatkowe czynniki ryzyka ŻChZZ oraz choroby współistniejące.

II- rodzaj i czas trwania operacji III- występowanie zakrzepicy żył głębokich Objawy: ból łydki W USG dupleks nóg stwierdza się DVT

IV- zapadalność na płucną chorobę zakrzepowo-zatorową:

Objawy: duszność, ból pleców, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, zawroty głowy i omdlenie Objawy: tachykardia, przyspieszony oddech, niedociśnienie i sinica Podwyższone stężenie D-dimerów, objaw Mcconnella w echokardiografii oraz wypełnienie ubytków płatowych i segmentowych naczyń w angiografii płucnej CT

V- Częstość występowania niedrożności naczyń krezkowych:

Objawy: ból brzucha, nudności, wymioty, biegunka i krwawienie z odbytu. Objawy: tachykardia, gorączka i rozlana tkliwość brzucha. Angiografia CT: skrzeplina w tętnicach i żyłach krezkowych, nieprawidłowe wzmocnienie ściany jelita oraz zator lub zawał innych narządów

VI – Częstość występowania krwawień pooperacyjnych:

Krwawienie uważa się za ciężkie, jeśli wiąże się ze zmniejszeniem stężenia hemoglobiny o ≥ 2 g/dl w porównaniu z wartością wyjściową lub wymaga transfuzji lub ponownej operacji. Wszystkie inne zdarzenia krwotoczne uważa się za drobne VII – długość pobytu w szpitalu (dni) VIII – Częstość reoperacji IX – Częstość ponownych hospitalizacji

X- Satysfakcja pacjenta według skali Likerta:

1: bardzo niezadowolony, 2: niezadowolony, 3: neutralny, 4: zadowolony i 5: bardzo zadowolony