Rivaroxaban versus énoxaparine pour la prophylaxie de la thromboembolie veineuse en chirurgie bariatrique

L'obésité est un problème de santé publique qui augmente le risque de diverses maladies, notamment le diabète, le cancer, les troubles gastro-intestinaux, la dépression, les maladies cardiovasculaires athéroscléreuses, l'hypertension et la thromboembolie veineuse (TEV).(1) L'obésité augmente le risque d'embolie pulmonaire, un problème de santé publique majeur qui fait l'objet d'études depuis 1927.(2) Au cours des trois décennies précédentes, la prévalence de l’obésité a triplé et des approches chirurgicales visant à réduire l’incidence de l’obésité ont été étudiées.(3) L’Atlas mondial de l’obésité 2022 prédit que d’ici 2030, un milliard de personnes seront obèses, dont une femme sur cinq et un homme sur sept.(4) Au cours des deux dernières décennies, la chirurgie bariatrique a réduit le risque de problèmes de santé potentiellement mortels liés au poids aux États-Unis et ailleurs.(5) Néanmoins, la chirurgie bariatrique n’est pas sans problèmes et est associée à un taux de mortalité allant de 0,1 % à 1,1.(6) Bien que la chirurgie bariatrique soit peu invasive, elle peut entraîner des problèmes postopératoires tels que le syndrome de dumping, les fuites anastomiques, la malnutrition, la TEV et la septicémie.(7) La TEV est l'une des principales causes de mortalité après la sortie d'hôpital après une chirurgie bariatrique.(8) Après une chirurgie bariatrique, l'incidence des TEV après le congé était de 0,29 % sur une période de 30 jours. Même si l'incidence de la TEV après une chirurgie bariatrique n'est pas particulièrement élevée, elle reste la cause la plus importante de mortalité après la sortie, en plus de l'incidence croissante de l'obésité.(9)

La thromboprophylaxie est la principale approche pour réduire la mortalité induite par la TEV après une chirurgie bariatrique.(10) La durée recommandée de la prévention des TEV après une BS se situe entre 7 jours et 4 semaines.(11) L'héparine de bas poids moléculaire (énoxaparine) est utilisée pour traiter et prévenir la thrombose veineuse profonde et l'embolie pendant la grossesse et après certaines interventions chirurgicales telles que la SG et la RYGB. Le rivaroxaban est un médicament oral qui inhibe directement le facteur Xa, offrant ainsi une option thérapeutique alternative. Le rivaroxaban est rapidement absorbé et atteint ses concentrations plasmatiques maximales dans les deux à quatre heures suivant la prise. Le rivaroxaban présente une biodisponibilité orale exceptionnelle, avec des taux d'absorption allant de 80 % à 100 % pour une dose de 10 mg, et n'est pas influencé par la consommation alimentaire.(12)

Il existe peu d'études évaluant les résultats de l'utilisation de différents médicaments de thromboprophylaxie chez les patients subissant une gastrectomie laparoscopique en manchon. Cette étude vise donc à comparer l'effet de l'utilisation d'une dose prophylactique de rivaroxaban 10 mg une fois par jour et d'énoxaparine 40 mg toutes les 24 heures pendant 14 jours contre le développement d'une TEV après une chirurgie bariatrique.

Objectif du travail :

La présente étude vise à comparer l'effet de l'utilisation d'une dose prophylactique de rivaroxaban 10 mg une fois par jour et d'énoxaparine 40 mg toutes les 24 heures pendant 14 jours contre le développement d'une TEV après une chirurgie bariatrique.

Résultat principal :

• Incidence des événements thromboemboliques (thrombose veineuse profonde, thromboembolie pulmonaire, occlusion vasculaire mésentérique).

Résultats secondaires :

• Saignement postopératoire (hématémèse, méléna).
• Durée du séjour à l'hôpital
• Réadmission
• Réopération

Patients :

Paramètres d'étude :

Cette étude sera menée dans le service de chirurgie générale des hôpitaux universitaires d'Alexandrie.

Conception de l'étude :

Étude ouverte, randomisée, prospective et contrôlée Calcul de la taille de l'échantillon : (13) Sur la base d'une étude pilote visant à comparer l'incidence des TEV postopératoires symptomatiques entre l'énoxaparine et le rivaroxaban, nous aurions besoin d'une taille d'échantillon minimale de 162 patients (81 dans chaque groupe) pour évaluer de manière fiable détecter une taille d'effet de δ ≥ 0,443, en supposant un critère de détection bilatéral qui permet un taux d'erreur maximal de type I de a = 0,05 qui permet d'obtenir 80% de puissance. Un taux de perte de suivi attendu de 10 %, nous avons besoin de plus de patients pour éviter les biais d'attrition.

Population étudiée :

Tous les patients seront randomisés 1:1 en utilisant une méthode d'enveloppe scellée. Les patients seront divisés en deux groupes égaux :

Groupe E : 81 patients recevront 40 mg d'énoxaparine sous-cutanée toutes les 24 heures à partir de 12 heures après la chirurgie bariatrique pendant 14 jours.

Groupe R : 81 patients recevront 10 mg de rivaroxaban par voie orale une fois par jour à partir de 24 heures après la chirurgie bariatrique pendant 14 jours.

Critères d'inclusion :

1. Âge : 20-60 ans, les deux sexes.
2. Classe d’état physique ASA I à III.
3. IMC 35-50 kg/m²

Critères d'exclusion :

1. Trouble cardiaque grave
2. insuffisance rénale chronique
3. cirrhose du foie
4. trouble psychologique majeur

Méthodes :

Évaluation et préparation préopératoire :

• Lors de la visite préopératoire, l'évaluation des patients sera effectuée au moyen d'une anamnèse appropriée, d'un examen clinique et d'examens de laboratoire de routine, y compris le bilan sanguin complet, le profil de coagulation, l'urée sanguine, la créatinine sérique, les électrolytes sériques, la glycémie à jeun, l'hémoglobine glycosylée (HBA1C), le foie. tests fonctionnels, électrocardiogramme, échocardiographie et toute autre investigation nécessaire.
• Les patients seront informés de la nécessité d'une thromboprophylaxie et des complications possibles des médicaments utilisés.
• Les patients du groupe E recevront une dose prophylactique de 40 mg d'énoxaparine par voie sous-cutanée 12 heures avant la chirurgie, tandis que les patients du groupe R recevront 10 mg de rivaroxaban par voie orale 24 heures avant la chirurgie.

Préparation pré-anesthésique et prémédication :

• Le consentement écrit éclairé de tous les participants individuels qui seront inclus dans cette étude sera obtenu lors de la visite préopératoire.
• Classe de compression élastique I, type jusqu'au genou (15-18 mmHg) sera utilisée chez tous les patients (sauf en cas de lymphœdème et de maladie vasculaire périphérique).
• À l'arrivée au bloc opératoire, une canule intraveineuse sera insérée et une surveillance standard sera établie à l'aide d'un moniteur multicanal (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finlande) pour surveiller les éléments suivants dans les deux groupes :
• Électrocardiogramme (ECG) pour la fréquence et le rythme cardiaques. (Battements/min).
• Mesure non invasive de la pression artérielle. (Pression artérielle moyenne en mmHg).
• Saturation pulsée en oxygène. (SpO2 %).
• Tension de CO2 de fin d'expiration (en mmHg).
• Entropie

Anesthésie:

• Après préoxygénation pendant 3 minutes, l'anesthésie sera induite dans les deux groupes avec du propofol 2 mg/kg de poids corporel maigre jusqu'à perte de réponse verbale, du fentanyl 2 µg/kg et de l'atracurium 0,5 mg/kg par voie intraveineuse. L'anesthésie sera maintenue par l'isoflurane avec 50 % d'oxygène dans l'air (1,2-1,5 %) pour maintenir l'entropie entre 40 et 60. La ventilation mécanique sera réalisée avec un volume courant de 8 ml/kg et une fréquence respiratoire de 12 à 15 cycles/min pour maintenir la tension de dioxyde de carbone de fin d'expiration entre 35 et 40 mmHg et une saturation en oxygène ≥ 98 % avec 50 % l'oxygène dans l'air. Des doses progressives d'atracurium seront administrées toutes les 30 minutes pour maintenir la relaxation musculaire.
• Dexaméthasone intraveineuse 8 mg et 8 mg d'ondansétron seront administrés après l'induction pour la prophylaxie des nausées et vomissements postopératoires.
• Techniques analgésiques multimodales comprenant 1 g de paracétamol intraveineux, 0,5 mg/kg de kétorolac intraveineux et infiltration anesthésique locale prépéritonéale laparoscopique pré-incisionnelle pour faciliter un contrôle adéquat de la douleur et une déambulation précoce.
• Thérapie fluidique dirigée vers un objectif utilisant l'indice de variabilité pleth Masimo pour maintenir une bonne hydratation.

A la fin de l'intervention chirurgicale, une extubation éveillée, en position semi-assise, sera réalisée. Ensuite, le patient sera transféré à la PACU.

Soins postopératoires :

• Tous les patients commenceront à avoir des liquides clairs 6 heures après la fin de la chirurgie.
• Déambulation précoce dans les 4 à 6 heures postopératoires.
• Les patients du groupe E recevront 40 mg d'énoxaparine par voie sous-cutanée toutes les 24 heures à partir de 12 heures après la chirurgie pendant 14 jours, tandis que les patients du groupe R recevront 10 mg de rivaroxaban par voie orale toutes les 24 heures à partir de 24 heures après la fin de la chirurgie pendant 14 jours.
• Tous les patients rentreront chez eux 24 heures après la chirurgie après le retrait du drain.
• Tous les patients seront observés pour détecter la survenue d'hémorragies mineures ou majeures, de thrombose veineuse profonde, de thromboembolie pulmonaire et d'occlusion vasculaire mésentérique pendant une période de trois mois après la chirurgie.

Mesures :

Les données suivantes seront mesurées :

I- Données démographiques :

• L'âge (années), le sexe, l'indice de masse corporelle (IMC) du patient (kg/m2), les facteurs de risque supplémentaires de TEV et les comorbidités seront enregistrés.

II- type et durée de l'intervention chirurgicale III- incidence des thromboses veineuses profondes Symptômes : douleurs aux mollets L'échographie-Doppler des jambes montre une TVP

IV- incidence des thromboembolies pulmonaires :

Symptômes : essoufflement, maux de dos, douleurs thoraciques, palpitations, étourdissements et syncope. Signes : tachycardie, tachypnée, hypotension et cyanose. Taux élevés de D-dimères, signe de McConnell en échocardiographie et défauts de remplissage des vaisseaux lobaires et segmentaires en angiographie pulmonaire CT.

V- Incidence des occlusions vasculaires mésentériques :

Symptômes : douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée et saignements rectaux. Signes : tachycardie, fièvre et sensibilité abdominale diffuse. Angiographie CT : thrombus dans les artères et veines mésentériques, rehaussement anormal de la paroi intestinale et embolie ou infarctus d'autres organes.

VI- Incidence des saignements postopératoires :

Un saignement est considéré comme grave s'il est associé à une diminution du taux d'hémoglobine ≥ 2 g/dL par rapport à la valeur initiale ou s'il nécessite une transfusion ou une réintervention. Tous les autres événements hémorragiques sont considérés comme mineurs VII- durée d'hospitalisation (jours) VIII- Incidence de la réintervention IX- Incidence de la réadmission

X- Satisfaction des patients selon l'échelle de Likert :

1 : extrêmement insatisfait, 2 : insatisfait, 3 : neutre, 4 : satisfait et 5 : extrêmement satisfait