Rivaroxaban versus enoxaparine voor profylaxe van veneuze trombo-embolie bij bariatrische chirurgie

Obesitas is een volksgezondheidsprobleem dat het risico op verschillende ziekten verhoogt, waaronder diabetes, kanker, maag-darmstoornissen, depressie, atherosclerotische hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk en veneuze trombo-embolie (VTE).(1) Obesitas verhoogt het risico op longembolie, een groot probleem voor de volksgezondheid dat sinds 1927 wordt onderzocht.(2) In de afgelopen dertig jaar is de prevalentie van obesitas verdrievoudigd en zijn er chirurgische benaderingen onderzocht om de incidentie van obesitas te verminderen.(3) De World Obesity Atlas 2022 voorspelt dat in 2030 een miljard mensen zwaarlijvig zullen zijn, waarvan één op de vijf vrouwen en één op de zeven mannen.(4) In de afgelopen twintig jaar heeft bariatrische chirurgie het risico op levensbedreigende gewichtsgerelateerde gezondheidsproblemen in de Verenigde Staten en elders verminderd.(5) Niettemin is bariatrische chirurgie niet zonder problemen en gaat gepaard met een sterftecijfer variërend van 0,1% tot 1,1%.(6) Hoewel bariatrische chirurgie minimaal invasief is, kan het postoperatieve problemen veroorzaken zoals het dumpingsyndroom, anastomische lekkages, ondervoeding, VTE en sepsis.(7) VTE is een belangrijke oorzaak van sterfte na ontslag uit het ziekenhuis na bariatrische chirurgie.(8) Na bariatrische chirurgie was de incidentie van VTE na ontslag 0,29% in de loop van 30 dagen. Ondanks het feit dat de incidentie van VTE na bariatrische chirurgie niet bijzonder hoog is, blijft het de belangrijkste oorzaak van sterfte na ontslag uit het ziekenhuis, naast de toenemende incidentie van obesitas.(9)

Tromboprofylaxe is de belangrijkste aanpak om de door VTE geïnduceerde sterfte na bariatrische chirurgie terug te dringen.(10) De aanbevolen duur van VTE-preventie na BS ligt tussen 7 dagen en 4 weken.(11) Heparine met een laag molecuulgewicht (Enoxaparine) wordt gebruikt voor de behandeling en preventie van diepe veneuze trombose en embolie tijdens de zwangerschap en na bepaalde operaties zoals SG en RYGB. Rivaroxaban is een oraal geneesmiddel dat factor Xa direct remt, waardoor een alternatieve behandelingsoptie ontstaat. Rivaroxaban wordt snel geabsorbeerd en bereikt binnen twee tot vier uur na inname de maximale plasmaconcentraties. Rivaroxaban vertoont een uitzonderlijke orale biologische beschikbaarheid, met absorptiesnelheden variërend van 80% tot 100% voor een dosis van 10 mg, en wordt niet beïnvloed door voedselconsumptie.(12)

Er is schaars onderzoek naar de uitkomst van het gebruik van verschillende tromboprofylaxemedicijnen bij patiënten die een laparoscopische sleeve-gastrectomie ondergaan. Deze studie heeft dus tot doel het effect van het gebruik van een profylactische dosis rivaroxaban 10 mg eenmaal daags en enoxaparine 40 mg elke 24 uur gedurende 14 dagen te vergelijken met de ontwikkeling van VTE na bariatrische chirurgie.

Doel van de werkzaamheden:

Het huidige onderzoek heeft tot doel het effect van het gebruik van een profylactische dosis rivaroxaban 10 mg eenmaal daags en enoxaparine 40 mg elke 24 uur gedurende 14 dagen te vergelijken met de ontwikkeling van VTE na bariatrische chirurgie.

Primaire uitkomst:

• Incidentie van trombo-embolische voorvallen (diepe veneuze trombose, longtrombo-embolie, mesenteriale vasculaire occlusie).

Secundaire uitkomsten:

• Postoperatieve bloeding (hematemesis, melena).
• Duur van het ziekenhuisverblijf
• Overname
• Heroperatie

Patiënten:

Studie instellingen:

Dit onderzoek zal worden uitgevoerd op de afdeling algemene chirurgie van de universitaire ziekenhuizen van Alexandrië.

Studieontwerp:

Open_label, gerandomiseerd, prospectief en gecontroleerd onderzoek Berekening van de steekproefomvang:(13) Gebaseerd op een pilotstudie om de incidentie van symptomatische postoperatieve VTE tussen enoxaparine en rivaroxaban te vergelijken, zouden we een minimale steekproefomvang van 162 patiënten (81 in elke groep) nodig hebben om op betrouwbare wijze een effectgrootte van δ ≥ 0,443 detecteren, uitgaande van een tweezijdig detectiecriterium dat een maximaal type I-foutpercentage van a = 0,05 mogelijk maakt 80% vermogen bereiken. Met een verwacht verlies voor follow-uppercentage van 10% hebben we meer patiënten nodig om verloopbias te voorkomen.

Studiepopulatie:

Alle patiënten worden 1:1 gerandomiseerd met behulp van een verzegelde envelopmethode. Patiënten worden in twee gelijke groepen verdeeld:

Groep E: 81 patiënten zullen elke 24 uur subcutaan enoxaparine 40 mg krijgen, beginnend 12 uur na bariatrische chirurgie gedurende 14 dagen.

Groep R: 81 patiënten zullen eenmaal daags oraal rivaroxaban 10 mg krijgen, beginnend 24 uur na bariatrische chirurgie gedurende 14 dagen.

Inclusiecriteria:

1. Leeftijd: 20-60 jaar, beide geslachten.
2. ASA fysieke status klasse I tot III.
3. BMI 35-50 kg/m²

Uitsluitingscriteria:

1. Ernstige hartaandoening
2. chronisch nierfalen
3. levercirrose
4. ernstige psychische stoornis

Methoden:

Preoperatieve evaluatie en voorbereiding:

• Tijdens het preoperatieve bezoek zal de evaluatie van patiënten worden uitgevoerd door middel van een goede anamnese, klinisch onderzoek en routinematig laboratoriumonderzoek, waaronder het volledige bloedbeeld, het stollingsprofiel, bloedureum, serumcreatinine, serumelektrolyten, nuchtere bloedglucose, geglycosyleerde hemoglobine (HBA1C), lever functietesten, elektrocardiogram, echocardiografie en elk ander nodig onderzoek.
• Patiënten zullen worden geïnformeerd over de noodzaak van tromboprofylaxe en de mogelijke complicaties van de gebruikte medicijnen.
• Patiënten in groep E krijgen 12 uur vóór de operatie een profylactische dosis van 40 mg enoxaparine subcutaan, terwijl patiënten in groep R 24 uur vóór de operatie 10 mg rivaroxaban oraal krijgen.

Pre-anesthetische voorbereiding en premedicatie:

• Tijdens het preoperatieve bezoek wordt de geïnformeerde schriftelijke toestemming van alle individuele deelnemers die aan dit onderzoek zullen deelnemen, afgenomen.
• Elastische compressie klasse I, kniehoog type (15-18 mmHg) zal bij alle patiënten worden gebruikt (behalve bij lymfoedeem en perifere vasculaire aandoeningen).
• Bij aankomst in de operatiekamer wordt een intraveneuze canule ingebracht en wordt er standaardmonitoring ingesteld met behulp van een meerkanaalsmonitor (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) om het volgende in beide groepen te monitoren:
• Elektrocardiogram (ECG) voor hartslag en ritme. (slagen/min).
• Niet-invasieve meting van de arteriële bloeddruk. (Gemiddelde bloeddruk in mmHg).
• Pulszuurstofverzadiging. (SpO2%).
• Einde getijden-CO2-spanning (in mmHg).
• Entropie

Anesthesie:

• Na preoxygenatie gedurende 3 minuten zal in beide groepen anesthesie worden geïnduceerd met propofol 2 mg/kg mager lichaamsgewicht tot verlies van verbale respons, fentanyl 2 µg/kg en atracurium 0,5 mg/kg intraveneus. De anesthesie wordt in stand gehouden door isofluraan met 50% zuurstof in de lucht (1,2-1,5%) om de entropie tussen 40-60 te houden. Mechanische ventilatie zal worden uitgevoerd met een teugvolume van 8 ml/kg en een ademfrequentie van 12-15 cycli/min om de eind-tidale kooldioxidespanning tussen 35 en 40 mmHg te houden en een zuurstofverzadiging van ≥ 98 procent met 50 procent zuurstof in de lucht. Om de spierontspanning te behouden, worden elke 30 minuten oplopende doses atracurium toegediend.
• Intraveneus dexamethason 8 mg en ondansetron 8 mg worden na inductie toegediend ter profylaxe van postoperatieve misselijkheid en braken.
• Multimodale analgetische technieken waaronder 1 g intraveneus paracetamol, 0,5 mg/kg intraveneus ketorolac en pre-incisionele laparoscopische preperitoneale lokale anesthetische infiltratie om adequate pijnbeheersing en vroegtijdig lopen te vergemakkelijken.
• Doelgerichte vloeistoftherapie met behulp van de Pleth Variability Index Masimo om een ​​goede hydratatie te behouden.

Aan het einde van de operatie zal een wakkere extubatie plaatsvinden, in een semi-zittende positie. Vervolgens wordt de patiënt overgebracht naar de PACU.

Postoperatieve zorg:

• Alle patiënten beginnen 6 uur na het einde van de operatie met heldere vloeistoffen.
• Vroege ambulantie binnen 4-6 uur na de operatie.
• Patiënten in groep E krijgen elke 24 uur subcutaan enoxaparine 40 mg vanaf 12 uur na de operatie gedurende 14 dagen, terwijl patiënten in groep R elke 24 uur oraal rivaroxaban 10 mg krijgen vanaf 24 uur na het einde van de operatie gedurende 14 dagen.
• Alle patiënten worden 24 uur na de operatie naar huis ontslagen nadat de drain is verwijderd.
• Alle patiënten zullen gedurende een periode van drie maanden na de operatie worden geobserveerd op het optreden van lichte of ernstige bloedingen, diepe veneuze trombose, longtrombo-embolie en mesenteriale vasculaire occlusie.

Afmetingen:

De volgende gegevens worden gemeten:

I- Demografische gegevens:

• De leeftijd (jaren), het geslacht, de body mass index (BMI) (kg/m2), aanvullende VTE-risicofactoren en comorbiditeiten van de patiënt zullen worden geregistreerd.

II- type en duur van de operatie III- incidentie van diepe veneuze trombose Symptomen: pijn in de kuit Duplex echografie van de benen toont DVT

IV- incidentie van longtrombo-embolie:

Symptomen: kortademigheid, rugpijn, pijn op de borst, hartkloppingen, licht gevoel in het hoofd en syncope Tekenen: tachycardie, tachypneu, hypotensie en cyanose Verhoogde D-dimeerwaarden, Mcconnell's teken bij echocardiografie en vullingsdefecten in lobaire en segmentale vaten bij CT-pulmonale angiografie

V- Incidentie van mesenteriale vasculaire occlusie:

Symptomen: buikpijn, misselijkheid, braken, diarree en rectale bloedingen. Tekenen: tachycardie, koorts en diffuse gevoeligheid van de buik CT-angiografie: trombus in mesenteriale slagaders en aders, abnormale verbetering van de darmwand en embolie of infarct van andere organen

VI- Incidentie van postoperatieve bloedingen:

Een bloeding wordt als ernstig beschouwd als deze gepaard gaat met een daling van de hemoglobinewaarde van ≥ 2 g/dl vergeleken met de uitgangswaarde of als er een transfusie of heroperatie nodig is. Alle andere bloedingen worden als gering beschouwd VII- duur van het ziekenhuisverblijf (dagen) VIII- Incidentie van heroperatie IX- Incidentie van heropname

X- Patiënttevredenheid met behulp van Likert-schaal:

1: uiterst ontevreden, 2: ontevreden, 3: neutraal, 4: tevreden en 5: uiterst tevreden