Rivaroxaban versus enoxaparin til profylakse af venøs tromboembolisme i fedmekirurgi

Fedme er et folkesundhedsproblem, der øger risikoen for forskellige sygdomme, herunder diabetes, kræft, mave-tarmsygdomme, depression, aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom, hypertension og venøs tromboemboli (VTE).(1) Fedme øger risikoen for lungeemboli, et stort folkesundhedsproblem, der er blevet undersøgt siden 1927.(2) Inden for de foregående tre årtier er forekomsten af ​​fedme tredoblet, og kirurgiske tilgange til at reducere forekomsten af ​​fedme er blevet undersøgt.(3) World Obesity Atlas 2022 forudsiger, at i 2030 vil én milliard mennesker være overvægtige, med én ud af fem kvinder og én ud af hver syvende mænd.(4) I løbet af de sidste to årtier har fedmekirurgi reduceret risikoen for livstruende vægtrelaterede sundhedsproblemer i USA og andre steder.(5) Ikke desto mindre er fedmekirurgi ikke uden problemer og er forbundet med en dødelighed på mellem 0,1 % og 1,1.(6) Selvom fedmekirurgi er minimalt invasiv, kan den forårsage postoperative problemer som dumpingsyndrom, anastomiske lækager, underernæring, VTE og sepsis.(7) VTE er en førende årsag til dødelighed efter udskrivelse efter fedmekirurgi.(8) Efter fedmekirurgi var forekomsten af ​​VTE efter udskrivelsen 0,29 % i løbet af 30 dage. På trods af, at forekomsten af ​​VTE efter fedmekirurgi ikke er særlig høj, er det fortsat den væsentligste årsag til dødelighed efter udskrivelse, foruden den stigende forekomst af fedme.(9).

Tromboprofylakse er den primære tilgang til at reducere VTE-induceret dødelighed efter fedmekirurgi.(10) Den anbefalede varighed af VTE-forebyggelse efter BS er mellem 7 dage og 4 uger.(11) Lavmolekylært heparin (Enoxaparin) bruges til at behandle og forebygge dyb venetrombose og emboli under graviditet og efter visse operationer såsom SG og RYGB. Rivaroxaban er et oralt lægemiddel, der direkte hæmmer faktor Xa, hvilket giver en alternativ behandlingsmulighed. Rivaroxaban absorberes hurtigt og når maksimale plasmakoncentrationer inden for to til fire timer efter indtagelse. Rivaroxaban udviser enestående oral biotilgængelighed, med absorptionshastigheder fra 80 % til 100 % for en 10 mg dosis, og er ikke påvirket af fødevareindtagelse.(12)

Der er mangel på undersøgelser, der evaluerer resultatet af brugen af ​​forskellige tromboprofylaksemedicin blandt patienter, der gennemgår laparoskopisk ærmegatrektomi. Så denne undersøgelse har til formål at sammenligne virkningen af ​​anvendelse af profylaktisk dosis rivaroxaban 10 mg én gang dagligt og enoxaparin 40 mg hver 24. time i 14 dage med udviklingen af ​​VTE efter fedmekirurgi.

Formålet med arbejdet:

Nærværende undersøgelse har til formål at sammenligne virkningen af ​​anvendelse af profylaktisk dosis rivaroxaban 10 mg én gang dagligt og enoxaparin 40 mg hver 24. time i 14 dage med udviklingen af ​​VTE efter fedmekirurgi.

Primært resultat:

• Forekomst af tromboemboliske hændelser (dyb venetrombose, pulmonal tromboemboli, mesenterisk vaskulær okklusion).

Sekundære resultater:

• Postoperativ blødning (hæmatemese, melena).
• Længde af hospitalsophold
• Genoptagelse
• Genoperation

Patienter:

Studieindstillinger:

Denne undersøgelse vil blive udført på almen kirurgisk afdeling, Alexandria universitetshospitaler.

Studiedesign:

Open_label, randomiseret, prospektiv og kontrolleret undersøgelse Beregning af prøvestørrelse:(13) Baseret på pilotundersøgelse for at sammenligne forekomsten af ​​symptomatisk postoperativ VTE mellem enoxaparin og rivaroxaban, ville vi have brug for en minimumsprøvestørrelse på 162 patienter (81 i hver gruppe) for pålideligt detektere en effektstørrelse på δ ≥ 0,443 under antagelse af et tosidet kriterium for detektion, der giver mulighed for en maksimal type I fejlrate på a= 0,05, der opnår 80 % effekt. En forventet tab til opfølgning på 10 %, vi kræver flere patienter for at undgå nedslidningsbias.

Undersøgelsespopulation:

Alle patienter vil blive randomiseret 1:1 ved hjælp af en forseglet kuvertmetode. Patienterne vil blive opdelt i to lige store grupper:

Gruppe E: 81 patienter vil modtage subkutan enoxaparin 40 mg hver 24. time begyndende 12 timer efter fedmekirurgi i 14 dage.

Gruppe R: 81 patienter vil modtage oral rivaroxaban 10 mg én gang dagligt, startende 24 timer efter fedmekirurgi i 14 dage.

Inklusionskriterier:

1. Alder: 20-60 år, begge køn.
2. ASA fysisk status klasse I til III.
3. BMI 35-50 kg/m²

Ekskluderingskriterier:

1. Alvorlig hjertesygdom
2. kronisk nyresvigt
3. levercirrhose
4. større psykisk lidelse

Metoder:

Præoperativ evaluering og forberedelse:

• Under præoperativ besøg vil evaluering af patienter blive udført gennem korrekt historieoptagelse, klinisk undersøgelse og rutinemæssige laboratorieundersøgelser, herunder fuldstændigt blodbillede, koagulationsprofil, blodurinstof, serumkreatinin, serumelektrolytter, fastende blodsukker, glykosyleret hæmoglobin (HBA1C), lever funktionstest, elektrokardiogram, ekkokardiografi og enhver anden nødvendig undersøgelse.
• Patienterne vil blive informeret om behovet for tromboprofylakse og de mulige komplikationer af anvendte lægemidler.
• Patienter i gruppe E vil modtage en profylaktisk dosis på 40 mg enoxaparin subkutant 12 timer før operation, mens patienter i gruppe R vil modtage rivaroxaban 10 mg oralt 24 timer før operationen.

Præ-anæstesipræparat og præmedicinering:

• Informeret skriftligt samtykke fra alle individuelle deltagere, som vil blive inkluderet i denne undersøgelse, vil blive taget under det præoperative besøg.
• Elastisk kompression klasse I, knæhøj type (15-18 mmHg) vil blive brugt til alle patienter (undtagen ved lymfødem og perifer karsygdomme).
• Ved ankomst til operationsstuen vil der blive indsat intravenøs kanyle, og standardovervågning vil blive etableret ved hjælp af multikanalmonitor (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finland) til at overvåge følgende i begge grupper:
• Elektrokardiogram (EKG) til puls og rytme. (Beats/min).
• Ikke-invasiv måling af arterielt blodtryk. (Gennemsnitligt blodtryk i mmHg).
• Puls iltmætning. (SpO2%).
• Sluttidevands CO2-spænding (i mmHg).
• Entropi

Anæstesi:

• Efter præoxygenering i 3 minutter vil anæstesi blive induceret i begge grupper med propofol 2mg/kg mager kropsvægt indtil tab af verbal respons, fentanyl 2µg/kg og atracurium 0,5 mg/kg intravenøst. Anæstesi vil blive opretholdt af isofluran med 50 % oxygen i luft (1,2-1,5 %) for at opretholde entropi mellem 40-60. Mekanisk ventilation vil blive udført med tidalvolumen på 8 ml/kg og en respirationshastighed på 12-15 cyklusser/min for at opretholde kuldioxidspændingen mellem 35 og 40 mmHg og en iltmætning på ≥ 98 procent med 50 procent ilt i luften. Inkrementelle doser af atracurium vil blive givet hvert 30. minut for at opretholde muskelafslapning.
• Intravenøs dexamethason 8 mg og ondansetron 8 mg vil blive givet efter induktion til profylakse af postoperativ kvalme og opkastning.
• Multimodale analgetiske teknikker, herunder 1 g intravenøs paracetamol, 0,5 mg/kg intravenøs ketorolac og præ-incision laparoskopisk præperitoneal lokalbedøvelsesinfiltration for at lette tilstrækkelig smertekontrol og tidlig ambulation.
• Målrettet væsketerapi ved hjælp af pleth variabilitetsindeks Masimo for at opretholde god hydrering.

Ved slutningen af ​​operationen udføres vågen ekstubation i halvsiddende stilling. Derefter vil patienten blive overført til PACU.

Postoperativ behandling:

• Alle patienter vil starte med klare væsker 6 timer efter operationens afslutning.
• Tidlig ambulation inden for 4-6 timer efter operationen.
• Patienter i gruppe E vil modtage subkutant enoxaparin 40 mg hver 24. time begyndende 12 timer efter operationen i 14 dage, mens patienter i gruppe R vil modtage oral rivaroxaban 10 mg hver 24. time begyndende 24 timer efter operationens afslutning i 14 dage.
• Alle patienter vil blive udskrevet til hjemmet 24 timer efter operationen efter fjernelse af dræn.
• Alle patienter vil blive observeret for forekomst af mindre eller større blødninger, dyb venetrombose, pulmonal tromboemboli og mesenterisk vaskulær okklusion i en periode på tre måneder efter operationen.

Mål:

Følgende data vil blive målt:

I- Demografiske data:

• Patientens alder (år), køn, kropsmasseindeks (BMI) (kg/m2), yderligere VTE-risikofaktorer og komorbiditeter vil blive registreret.

II- type og varighed af operation III- forekomst af dyb venetrombose Symptomer: lægsmerter Dupleks ultralydsundersøgelse for benene viser DVT

IV- forekomst af pulmonal tromboemboli:

Symptomer: åndenød, rygsmerter, brystsmerter, hjertebanken, ørhed og synkope Tegn: takykardi, takypnø, hypotension og cyanose Forhøjede D-dimer niveauer, Mcconnells tegn i ekkokardiografi og fyldningsdefekter i lobar og segmental kar i CT lunge

V- Forekomst af mesenterisk vaskulær okklusion:

Symptomer: mavesmerter, kvalme, opkastning, diarré og rektal blødning. Tegn: takykardi, feber og diffus abdominal ømhed CT-angiografi: trombe i mesenteriske arterier og vener, unormal forstærkning af tarmvæggen og emboli eller infarkt i andre organer

VI- Forekomst af postoperativ blødning:

Blødning anses for at være alvorlig, hvis den er forbundet med et fald i hæmoglobin på ≥ 2 g/dL sammenlignet med baseline eller kræver transfusion eller reoperation. Alle andre blødningshændelser anses for at være mindre VII- længde af hospitalsophold (dage) VIII- Incidens af reoperation IX- Incidens af genindlæggelse

X- Patienttilfredshed ved hjælp af likert-skalaen:

1: ekstremt utilfreds, 2: utilfreds, 3: neutral, 4: tilfreds og 5: yderst tilfreds