Rivaroxaban versus Enoxaparin zur Prophylaxe venöser Thromboembolien in der bariatrischen Chirurgie

Fettleibigkeit ist ein Problem der öffentlichen Gesundheit, das das Risiko für verschiedene Krankheiten erhöht, darunter Diabetes, Krebs, Magen-Darm-Erkrankungen, Depressionen, atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Bluthochdruck und venöse Thromboembolien (VTE).(1) Fettleibigkeit erhöht das Risiko einer Lungenembolie, einem großen Problem der öffentlichen Gesundheit, das seit 1927 untersucht wird.(2) Innerhalb der letzten drei Jahrzehnte hat sich die Prävalenz von Fettleibigkeit verdreifacht, und es wurden chirurgische Ansätze zur Reduzierung des Auftretens von Fettleibigkeit untersucht.(3) Der World Obesity Atlas 2022 prognostiziert, dass bis 2030 eine Milliarde Menschen fettleibig sein werden, jede fünfte Frau und jeder siebte Mann.(4) In den letzten zwei Jahrzehnten hat die bariatrische Chirurgie das Risiko lebensbedrohlicher gewichtsbedingter Gesundheitsprobleme in den Vereinigten Staaten und anderswo verringert.(5) Dennoch ist die bariatrische Chirurgie nicht unproblematisch und mit einer Sterblichkeitsrate zwischen 0,1 % und 1,1 % verbunden.(6) Obwohl die bariatrische Chirurgie minimalinvasiv ist, kann sie postoperative Probleme wie Dumping-Syndrom, Anastomleckagen, Unterernährung, VTE und Sepsis verursachen.(7) VTE ist eine der Hauptursachen für die Mortalität nach der Entlassung nach einer bariatrischen Operation.(8) Nach einer bariatrischen Operation betrug die Inzidenz von VTE nach der Entlassung im Verlauf von 30 Tagen 0,29 %. Obwohl die Inzidenz von VTE nach einer bariatrischen Operation nicht besonders hoch ist, bleibt sie neben der zunehmenden Inzidenz von Fettleibigkeit die wichtigste Todesursache nach der Entlassung.(9)

Thromboprophylaxe ist der primäre Ansatz zur Reduzierung der VTE-induzierten Mortalität nach bariatrischen Operationen.(10) Die empfohlene Dauer der VTE-Prävention nach BS liegt zwischen 7 Tagen und 4 Wochen.(11) Heparin mit niedrigem Molekulargewicht (Enoxaparin) wird zur Behandlung und Vorbeugung von tiefen Venenthrombosen und Embolien während der Schwangerschaft und nach bestimmten Operationen wie SG und RYGB eingesetzt. Rivaroxaban ist ein orales Medikament, das Faktor Xa direkt hemmt und eine alternative Behandlungsoption darstellt. Rivaroxaban wird schnell resorbiert und erreicht innerhalb von zwei bis vier Stunden nach der Einnahme maximale Plasmakonzentrationen. Rivaroxaban weist eine außergewöhnliche orale Bioverfügbarkeit mit Absorptionsraten zwischen 80 % und 100 % bei einer 10-mg-Dosis auf und wird durch die Nahrungsaufnahme nicht beeinflusst.(12)

Es gibt nur wenige Studien, die die Ergebnisse der Verwendung verschiedener Thromboseprophylaxe-Medikamente bei Patienten bewerten, die sich einer laparoskopischen Schlauchmagenoperation unterziehen. Daher zielt diese Studie darauf ab, die Wirkung einer prophylaktischen Dosis von Rivaroxaban 10 mg einmal täglich und Enoxaparin 40 mg alle 24 Stunden über 14 Tage mit der Entwicklung einer VTE nach einer bariatrischen Operation zu vergleichen.

Ziel der Arbeit:

Die vorliegende Studie zielt darauf ab, die Wirkung der prophylaktischen Anwendung von Rivaroxaban 10 mg einmal täglich und Enoxaparin 40 mg alle 24 Stunden über 14 Tage mit der Entwicklung einer VTE nach einer bariatrischen Operation zu vergleichen.

Primäres Ergebnis:

• Auftreten thromboembolischer Ereignisse (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, mesenterialer Gefäßverschluss).

Sekundäre Ergebnisse:

• Postoperative Blutungen (Hämatemesis, Meläna).
• Dauer des Krankenhausaufenthaltes
• Rückübernahme
• Reoperation

Patienten:

Studieneinstellungen:

Diese Studie wird in der Abteilung für Allgemeinchirurgie der Universitätskliniken von Alexandria durchgeführt.

Studiendesign:

Offene, randomisierte, prospektive und kontrollierte Studie Berechnung der Stichprobengröße:(13) Basierend auf einer Pilotstudie zum Vergleich der Inzidenz symptomatischer postoperativer VTE zwischen Enoxaparin und Rivaroxaban würden wir eine Mindeststichprobengröße von 162 Patienten (81 in jeder Gruppe) benötigen, um zuverlässig zu sein Erkennen Sie eine Effektgröße von δ ≥ 0,443 unter der Annahme eines zweiseitigen Erkennungskriteriums, das eine maximale Typ-I-Fehlerrate von a = 0,05 ermöglicht 80 % Leistung erreichen. Bei einer erwarteten Verlust-zu-Follow-up-Rate von 10 % benötigen wir mehr Patienten, um Abwanderungsverzerrungen zu vermeiden.

Studienpopulation:

Alle Patienten werden 1:1 unter Verwendung einer Methode mit versiegelten Umschlägen randomisiert. Die Patienten werden in zwei gleiche Gruppen eingeteilt:

Gruppe E: 81 Patienten erhalten 14 Tage lang alle 24 Stunden subkutan 40 mg Enoxaparin, beginnend 12 Stunden nach der bariatrischen Operation.

Gruppe R: 81 Patienten erhalten 14 Tage lang einmal täglich 10 mg Rivaroxaban oral, beginnend 24 Stunden nach der bariatrischen Operation.

Einschlusskriterien:

1. Alter: 20-60 Jahre, beide Geschlechter.
2. ASA-Statusklasse I bis III.
3. BMI 35-50 kg/m²

Ausschlusskriterien:

1. Schwere Herzerkrankung
2. chronisches Nierenversagen
3. Leberzirrhose
4. schwere psychische Störung

Methoden:

Präoperative Beurteilung und Vorbereitung:

• Während des präoperativen Besuchs erfolgt eine Beurteilung der Patienten durch ordnungsgemäße Anamnese, klinische Untersuchung und routinemäßige Laboruntersuchungen, einschließlich vollständigem Blutbild, Gerinnungsprofil, Blutharnstoff, Serumkreatinin, Serumelektrolyten, Nüchternblutzucker, glykosyliertem Hämoglobin (HBA1C) und Leber Funktionstests, Elektrokardiogramm, Echokardiographie und alle anderen erforderlichen Untersuchungen.
• Die Patienten werden über die Notwendigkeit einer Thromboprophylaxe und die möglichen Komplikationen der verwendeten Medikamente aufgeklärt.
• Patienten der Gruppe E erhalten 12 Stunden vor der Operation eine prophylaktische Dosis von 40 mg Enoxaparin subkutan, während Patienten der Gruppe R 24 Stunden vor der Operation 10 mg Rivaroxaban oral erhalten.

Vorbereitung und Prämedikation vor der Anästhesie:

• Die schriftliche Einverständniserklärung aller einzelnen Teilnehmer, die in diese Studie einbezogen werden, wird während des präoperativen Besuchs eingeholt.
• Bei allen Patienten wird eine elastische Kompression der Klasse I vom kniehohen Typ (15–18 mmHg) angewendet (außer bei Lymphödemen und peripheren Gefäßerkrankungen).
• Bei der Ankunft im Operationssaal wird eine intravenöse Kanüle eingeführt und eine Standardüberwachung mithilfe eines Mehrkanalmonitors (Carescape Monitor B650, GE Healthcare Finnland) eingerichtet, um Folgendes in beiden Gruppen zu überwachen:
• Elektrokardiogramm (EKG) für Herzfrequenz und Rhythmus. (Schläge/Minute).
• Nicht-invasive Messung des arteriellen Blutdrucks. (Mittlerer Blutdruck in mmHg).
• Puls-Sauerstoffsättigung. (SpO2%).
• CO2-Spannung am Ende der Gezeiten (in mmHg).
• Entropie

Anästhesie:

• Nach 3-minütiger Präoxygenierung wird in beiden Gruppen eine Anästhesie mit Propofol 2 mg/kg magerem Körpergewicht bis zum Verlust der verbalen Reaktion, Fentanyl 2 µg/kg und Atracurium 0,5 mg/kg intravenös eingeleitet. Die Anästhesie wird durch Isofluran mit 50 % Sauerstoff in der Luft (1,2–1,5 %) aufrechterhalten, um die Entropie zwischen 40 und 60 aufrechtzuerhalten. Die mechanische Beatmung wird mit einem Atemzugvolumen von 8 ml/kg und einer Atemfrequenz von 12–15 Zyklen/Minute durchgeführt, um den endexspiratorischen Kohlendioxiddruck zwischen 35 und 40 mmHg und eine Sauerstoffsättigung von ≥ 98 Prozent bei 50 Prozent aufrechtzuerhalten Sauerstoff in der Luft. Alle 30 Minuten werden inkrementelle Dosen Atracurium verabreicht, um die Muskelentspannung aufrechtzuerhalten.
• Zur Prophylaxe von postoperativer Übelkeit und Erbrechen werden nach der Einleitung 8 mg Dexamethason und 8 mg Ondansetron intravenös verabreicht.
• Multimodale Analgetikatechniken, einschließlich 1 g intravenösem Paracetamol, 0,5 mg/kg intravenösem Ketorolac und präinzisioneller laparoskopischer präperitonealer Lokalanästhesieinfiltration, um eine angemessene Schmerzkontrolle und eine frühe Gehfähigkeit zu ermöglichen.
• Zielgerichtete Flüssigkeitstherapie unter Verwendung des Pleth-Variabilitätsindex Masimo zur Aufrechterhaltung einer guten Flüssigkeitszufuhr.

Am Ende der Operation erfolgt eine Wachextubation in halbsitzender Position. Anschließend wird der Patient auf die Intensivstation verlegt.

Postoperative Betreuung:

• Alle Patienten beginnen 6 Stunden nach Ende der Operation mit der Aufnahme klarer Flüssigkeiten.
• Frühzeitige Gehfähigkeit innerhalb von 4–6 Stunden nach der Operation.
• Patienten in Gruppe E erhalten 14 Tage lang alle 24 Stunden subkutan 40 mg Enoxaparin, beginnend 12 Stunden nach der Operation, während Patienten in Gruppe R 14 Tage lang alle 24 Stunden oral 10 mg Rivaroxaban erhalten, beginnend 24 Stunden nach Ende der Operation.
• Alle Patienten werden 24 Stunden nach der Operation nach Entfernung der Drainage nach Hause entlassen.
• Alle Patienten werden für einen Zeitraum von drei Monaten nach der Operation auf das Auftreten kleinerer oder schwerer Blutungen, tiefer Venenthrombosen, Lungenthromboembolien und mesenterialer Gefäßverschlüsse beobachtet.

Maße:

Folgende Daten werden gemessen:

I- Demografische Daten:

• Alter (Jahre), Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI) (kg/m2), zusätzliche VTE-Risikofaktoren und Komorbiditäten des Patienten werden erfasst.

II – Art und Dauer der Operation III – Auftreten einer tiefen Venenthrombose Symptome: Wadenschmerzen Duplex-Ultraschall der Beine zeigt TVT

IV-Inzidenz von Lungenthromboembolien:

Symptome: Kurzatmigkeit, Rückenschmerzen, Brustschmerzen, Herzklopfen, Benommenheit und Synkope. Anzeichen: Tachykardie, Tachypnoe, Hypotonie und Zyanose. Erhöhte D-Dimer-Spiegel, McConnell-Zeichen in der Echokardiographie und Füllungsdefekte in Lappen- und Segmentgefäßen in der CT-Lungenangiographie

V- Inzidenz mesenterialer Gefäßverschlüsse:

Symptome: Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und rektale Blutungen. Anzeichen: Tachykardie, Fieber und diffuser Druckschmerz im Bauchraum. CT-Angiographie: Thrombus in Mesenterialarterien und -venen, abnormale Darmwandvergrößerung und Embolie oder Infarkt anderer Organe

VI-Inzidenz postoperativer Blutungen:

Eine Blutung gilt als schwerwiegend, wenn sie mit einem Abfall des Hämoglobins um ≥ 2 g/dl im Vergleich zum Ausgangswert einhergeht oder eine Transfusion oder erneute Operation erfordert. Alle anderen Blutungsereignisse gelten als geringfügig. VII – Dauer des Krankenhausaufenthalts (Tage). VIII – Häufigkeit von Reoperationen. IX – Häufigkeit von Wiedereinweisungen

X- Patientenzufriedenheit anhand der Likert-Skala:

1: äußerst unzufrieden, 2: unzufrieden, 3: neutral, 4: zufrieden und 5: äußerst zufrieden