覚醒状態の光ファイバー挿管における気道局所化の役割

• 研究場所: ザガジグ大学外科病院。
• 研究の種類: 前向きランダム化二重盲検対照臨床試験。
• 撤退基準:

患者は、医療計画や手術計画に悪影響を与えたり、害を及ぼすことなく、いつでも研究から撤退する権利を有します。

- 無作為化: この前向き無作為化二重盲検対照臨床研究には、56 人の患者が含まれました。 彼らは、コンピューター生成のランダム化テーブルによって 4 つの等しいグループ (各 14 人の患者) にランダム化されました。

• グループ C (鎮静/対照グループ) (n=14) の患者には、鎮静剤としてデクスメデトミジンのみが投与され、噴霧、噴霧、0.9% 生理食塩水を使用したスプレーによるプラセボの気道局所投与が行われました。
• グループ N (噴霧グループ) (n=14) の患者には、気道局所投与のためのリドカイン 2% 噴霧に加えて、鎮静剤としてデクスメデトミジンが投与されました。また、プラセボ気道局所投与には、0.9% 生理食塩水を使用した噴霧とスプレーによる気道局所投与が行われました。
• グループ A (噴霧グループ) (n=14) の患者には、噴霧「修正マッケンジー法」によるリドカイン 2% に加えて、鎮静剤としてデクスメデトミジンが投与され、噴霧および生理食塩水 0.9% を使用した都度スプレーによるプラセボの気道局所投与が行われました。
• グループ S (SAYGo グループ) (n=14) の患者には、「スプレー アズ ユー ゴー」技術によるリドカイン 2% に加えて、鎮静剤としてデクスメデトミジンが投与され、生食 0.9% を使用した噴霧および噴霧によるプラセボ気道局所投与が行われました。

よく訓練された看護師が、各グループに応じて異なる話題化方法を用意しました。 覚醒状態で光ファイバー経鼻挿管を実施し、周術期データを追跡した麻酔科医は、研究の盲検化を確実にする患者と同様に、各準備について認識していませんでした。

- 術前の準備:

手術の前日に、参加患者全員にインタビューが行われ、覚醒下光ファイバー挿管の手順が説明され、各患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。 禁忌を排除するために一般検査と気道検査が行われました。 すべての患者は、全血球計算、肝機能検査、腎機能検査、および凝固プロファイルによって調査されました。 すべての患者は、手術前に透明な液体を摂取する場合は最低 2 時間、固形食品を摂取する場合は 6 時間以上絶食させられました。

手術当日、前麻酔室で 20 ゲージのカニューレ 2 本が挿入、固定され、一方から維持静脈内輸液 (乳酸リンゲル) 注入が開始され、もう一方からは鎮静剤の持続注入が行われました。

前投薬はアトロピン 1 mg I.M. およびメトクロプラミド 10 mg I.V. で行われました。テクニックを実行する1時間前。 塩酸キシロメタゾリン鼻詰まり除去剤点鼻薬とリグノカインゲル 2% を両方の鼻腔に適用しました。 ２％リドカイン１０ｍｌに浸したガーゼを口腔内に１０分間置いた。

- 術中:

手術室に到着すると、非侵襲的血圧、心電図、パルスオキシメトリーなどの標準モニタリングがすべての患者に対して実施されました。 平均動脈圧 (MAP)、心拍数、酸素飽和度のベースライン測定値を記録しました。 酸素補給は、患者の口から鼻プロングを介して 6 ～ 8 L/分で投与されました。

鎮静法:

すべてのグループのすべての患者は、静脈内鎮静法を受けました。デクスメデトミジンの点滴。 これは、200 μg (2 ml) のデクスメデトミジンを 48 ml の 0.9% 生理食塩水に加えて調製されました。 負荷用量のデクスメデトミジン 0.5 ～ 1 μg/kg を 10 ～ 20 分間かけて与え、続いてシリンジ ポンプによる連続注入として 0.2 ～ 0.7 μg/kg/hr を与えました。 デクスメデトミジン注入中、自発呼吸パターンは維持され、鎮静レベルは半睡眠状態に達しましたが、コマンドには反応しました (修正ラムゼイ鎮静スケール スコア 3 に相当)。 各グループでこの鎮静点に達するまでに使用したデクスメデトミジンの総用量を計算し、記録しました。

噴霧技術:

噴霧グループの患者は、静脈注射による鎮静処置を受けました。前述したようにデクスメデトミジンを点滴した後、酸素源に接続されたフェイスマスク噴霧器を介して噴霧セッションを受けました。 ネブライザーチャンバーを10mlの2%リドカイン(200mg)で満たした。 酸素流量を８〜１０Ｌ／分の速度で１０〜１５分間調整した。 (通常、200 mg のうち 25% が吸収される = 50 mg) が鼻咽頭と中咽頭に入ります。

患者は、より近位の気道を局所的にするために浅い呼吸をし、より遠位の気道についてはゆっくりと深い呼吸をするように求められました。 適切な気道麻酔を確保するために、このプロセスを繰り返す必要がある場合があります。 適切な局所麻酔は、舌の重さまたはしびれによって確認されました。

偏りを排除するために、他のグループの患者には 0.9% 生理食塩水 10 ml を使用して噴霧を実施しました。

霧化技術:

噴霧グループの患者は、静脈注射による鎮静処置を受けました。前述のようにデクスメデトミジンを注入した後、（マッケンジー法の修正による）噴霧による気道局所化を行いました。 この修正では、20 ゲージのカニューレの代わりに吸引カテーテルを利用します (局所麻酔薬をより遠位の気道に局所塗布して、気道粘膜に向けて局所麻酔薬のジェット状のスプレーを生成できるようにするため)。 この吸引カテーテルは、三方活栓を備えた酸素チューブに取り付けられました。 酸素チューブは、2 ～ 4 L/min の流れを供給する酸素源に接続されました。 10 ml のリドカイン 2% を満たした 10 ml シリンジを三方活栓の上部ポートに取り付けました

局所麻酔薬が注射器を介して投与されると、ジェット状のスプレーが生成され、鼻および口腔粘膜の効果的な局所適用が可能になりました。 スプレーは、鼻道、軟口蓋、口蓋垂、舌の根元、および咽頭後壁に向けてスプレーする必要があります。 患者には、うがいの後、局所麻酔薬を吐き出すか飲み込むように指示された。 飲み込まれると、初回通過代謝後に悪影響なく肝臓によって除去されます。

偏りを排除するために、他のグループの患者には 0.9% 生理食塩水 10 ml を使用して噴霧化が行われました。

スプレー・アズ・ユー・ゴー (SAYGo) テクニック:

SAYGo グループの患者は、静脈注射による鎮静処置を受けました。前述のようにデクスメデトミジンを注入した後、光ファイバー気管支鏡自体を使用した気道局所化法を施行しました。 6.5 または 7 mm の気管内チューブをあらかじめ装着した光ファイバー気管支鏡を、直視下で鼻から咽頭まで通過させました。 次に、2% リドカイン 10 ml を含む 10 ml 注射器を作業チャネルに直接取り付け、ファイバースコープを気道内に進めながら、局所麻酔薬を鼻後腔と喉の奥の粘膜を標的に噴霧しました。

喉頭蓋のレベルおよび声帯の周囲で、患者が深呼吸するときに、喉頭入口に十分な麻酔を達成するために、２％リドカイン２〜４ｍｌをこれらの構造に向けて噴霧した。 患者には咳が出る可能性があることが伝えられる。 患者が咳をしている場合は、視界が晴れるまで待つのが賢明です。

患者は、スコープが声帯を通過するときにもう一度深呼吸するように指示され、2% リドカイン 2 ml が気管に噴霧され、気管分岐部が視覚化されるまでスコープがさらに進められました。

覚醒時の経鼻気管ファイバー光挿管技術:

患者が鎮静単独または気道局所適用の準備をした後、患者の頭部は中立かわずかに伸展した位置に置かれました。 適切なサイズの気管内チューブ (男性患者の場合は内径 7.0 mm、女性患者の場合はサイズ 6.5 mm) があらかじめ装填された光ファイバー気管支鏡は、摩擦を減らし挿入を容易にするために水溶性ゲルで潤滑されていました。 光ファイバー気管支鏡の先端を開存している方の鼻孔に挿入し、鼻腔を通って咽頭に進入し、その後、正中線に喉頭蓋が見えるまでスコープの先端を上方に偏向させた。 声帯が視覚化されるまでスコープを喉頭蓋の下に進めました。 患者は、スコープが声帯の間を通過して気管輪を観察し、気管分岐部に到達できるように深呼吸するように求められました。 次に、患者に深呼吸するよう指示し、鼻の入り口にある「スコープにあらかじめ装填された」潤滑気管内チューブが、鼻を通って光ファイバー気管支鏡に沿って気管内に回転させられます。 患者には、これが不快になる可能性があることが伝えられました。

チューブが気管内に正常に挿入されると、その深さが記録され、気管分岐部を観察することによってチューブが気管内にあることを確認し、最終的にスコープが除去された。

すべてのグループで、（聴診器とカプノグラフィーを使用して）チューブの位置が確認されたら、プロポフォール 2 mg/kg 静注、ロクロニウム 0.6 ～ 0.9 を使用して患者に麻酔をかけました。 mg/kg i.v を投与し、気管内チューブのカフを膨張させた。 酸素の吸入とイソフルラン 1.5% 最小肺胞濃度 (MAC)、ロクロニウム 0.15 mg/kg i.v 増量により麻酔を維持し、外科的処置を計画どおりに進めました。

患者の挿管状態は次のように評価されました。

1. 気管支鏡検査中の 5 段階の光ファイバー挿管快適スコア: (0: 反応なし、1: わずかなしかめっ面、2: ひどいしかめっ面、3: 言葉による異議、4: 防御動作)。
2. 患者の行動は、挿管直後の次の 3 点行動スコアを使用して評価されました: (0: 協力的、1: 落ち着きのなさ/最小限の抵抗、2: 重度の抵抗)。
3. 気管支鏡ガイド下挿管時間（鼻孔への光ファイバー気管支鏡の挿入からカプノグラフィーによる気管挿管の確認まで）。

バイタルパラメーター (MAP、HR) および酸素飽和度 (SpO2%) は、挿管直後、最初の 15 分間は 5 分ごと、その後 1 時間まで 15 分ごとに継続的に監視および記録されました。 挿管中の MAP、HR、または低酸素エピソード (SpO2 <90%) の変化を記録しました。

術後の患者満足度を評価するために、4 点の患者満足度スコア (0: 優れている、1: 良い、2: 妥当、3: 悪い) が使用されました。

喉の痛み、声がれ、心電図の変化、発作、気管支収縮などのリドカイン毒性の兆候などの術後の有害事象が認められました。