Role topikalizace dýchacích cest v bdělé fibrooptické intubaci

• Místo studie: Univerzitní chirurgické nemocnice Zagazig.
• Typ studie: Prospektivní randomizovaná dvojitě zaslepená kontrolovaná klinická studie.
• Výběrová kritéria:

Pacienti mají právo ze studie kdykoli odstoupit, aniž by to mělo negativní důsledky nebo poškození jejich léčebného nebo chirurgického plánu.

- Randomizace: Do této prospektivní randomizované dvojitě zaslepené kontrolované klinické studie bylo zařazeno 56 pacientů. Byli randomizováni pomocí počítačem generované randomizační tabulky do 4 stejných skupin (každá po 14 pacientech):

• Skupina C (Sedace / Kontrolní skupina) (n=14) pacienti dostávali pouze dexmedetomidin jako sedativum s placebem topickou aplikací dýchacích cest nebulizací, atomizací a sprejováním za použití normálního 0,9% fyziologického roztoku.
• Skupina N (skupina s rozprašováním) (n=14) pacientů dostávala dexmedetomidin jako sedativum navíc k nebulizaci lidokainem 2% pro topickou aplikaci dýchacích cest a placebu topickou aplikací dýchacích cest atomizací a sprejem za použití normálního 0,9% fyziologického roztoku.
• Skupina A (skupina atomizace) (n=14) pacienti dostávali dexmedetomidin jako sedativum navíc k lidokainu 2 % atomizací „modifikovanou technikou McKenzie“ a placebem topickou aplikací dýchacích cest nebulizací a sprejem za použití normálního 0,9% fyziologického roztoku.
• Skupina S (skupina SAYGo) (n=14) pacientů dostávala dexmedetomidin jako sedativum navíc k lidokainu 2 % technikou „Spray As You Go“ a placebem topickou aplikaci dýchacích cest atomizací a nebulizací za použití 0,9% normálního fyziologického roztoku.

Dobře vyškolená sestra připravila různé topické metody pro každou skupinu. Anesteziolog, který provedl bdělou fibrooptickou nosní intubaci a sledoval perioperační data, neznal žádnou přípravu, stejně jako pacient, aby byla zajištěna slepota studie.

- Předoperační příprava:

Den před operací byl proveden rozhovor se všemi zúčastněnými pacienty, byl vysvětlen postup bdělé fibrooptické intubace a od každého pacienta byl získán písemný informovaný souhlas. Bylo provedeno celkové vyšetření a vyšetření dýchacích cest k vyloučení jakékoli kontraindikace. Všichni pacienti byli vyšetřeni kompletním krevním obrazem, jaterními testy, testy ledvin a koagulačním profilem. Všichni pacienti byli před operací drženi nalačno minimálně 2 hodiny pro čiré tekutiny a 6 hodin pro pevnou stravu.

V den operace byly na předanesteziologickém sále zavedeny dvě kanyly kalibru 20, zajištěny a prostřednictvím jedné z nich byla zahájena udržovací intravenózní infuze tekutiny (ringer laktátu) a druhou pro kontinuální infuzi sedativ.

Premedikace byla provedena atropinem 1 mg I.M. a metoklopramidem 10 mg I.V. 1 hodinu před provedením techniky. Do obou nosních cest byly aplikovány dekongestantní nosní kapky xylometazolin hydrochlorid a lignokainový gel 2 %. Gáza namočená v 10 ml lidokainu 2% byla umístěna do dutiny ústní na 10 minut.

- Intraoperační:

Po příjezdu na operační sál byl u všech pacientů proveden standardní monitoring včetně neinvazivního krevního tlaku, elektrokardiogramu a pulzní oxymetrie. Byly zaznamenány základní hodnoty středního arteriálního tlaku (MAP), srdeční frekvence a saturace kyslíkem. Doplňkový kyslík byl podáván v množství 6-8 l/min přes nosní hroty přes ústa pacienta.

Sedativní technika:

Všichni pacienti ve všech skupinách dostávali procedurální sedaci pomocí I.V. infuze dexmedetomidinu. Byl připraven tak, že se 200 ug (2 ml) dexmedetomidinu přidalo do 48 ml 0,9% fyziologického roztoku. Nasycovací dávka dexmedetomidinu 0,5 až 1 ug/kg byla podávána během 10-20 minut, poté 0,2-0,7 ug/kg/h jako kontinuální infuze injekční pumpou. Během infuze dexmedetomidinu se udržoval spontánní dechový vzorec a úroveň sedace byla dosažena do bodu polospánku, ale reakce na příkazy (ekvivalent skóre modifikované Ramsayovy sedace 3). Byla vypočtena a zaznamenána celková dávka dexmedetomidinu použitá k dosažení tohoto bodu sedace v každé skupině.

Technika nebulizace:

Pacienti ve skupině s nebulizací dostávali procedurální sedaci pomocí I.V. infuzi dexmedetomidinu, jak bylo zmíněno výše, pak měli nebulizační sezení pomocí nebulizéru obličejové masky připojeného ke zdroji kyslíku. Komora nebulizátoru byla naplněna 10 ml 2% lidokainu (200 mg). Průtok kyslíku byl nastaven na rychlost 8-10 l/min po dobu 10-15 minut. (200 mg, z nichž 25 % je typicky absorbováno = 50 mg) do nosohltanu a orofaryngu.

Pacient byl požádán, aby se mělce nadechl pro topickou aplikaci proximálnějších dýchacích cest a aby se pomalu zhluboka nadechl pro distálnější dýchací cesty. Tento proces může vyžadovat opakování, aby byla zajištěna adekvátní anestezie dýchacích cest. Přiměřená lokální anestezie byla potvrzena těžkostí nebo necitlivostí jazyka.

K vyloučení zkreslení byla nebulizace provedena s použitím 10 ml normálního 0,9% fyziologického roztoku u pacientů v jiných skupinách.

Technika atomizace:

Pacienti v atomizační skupině dostávali procedurální sedaci pomocí I.V. infuzi dexmedetomidinu, jak bylo zmíněno výše, pak byly podrobeny topikaci dýchacích cest atomizací (prostřednictvím modifikace McKenzie techniky). Tato modifikace využívá odsávací katétr namísto kanyly o průměru 20 (aby lokální anestetikum umožnilo topickou aplikaci distálnějších dýchacích cest a vytvoření tryskového spreje lokálního anestetika směrem ke sliznici dýchacích cest). Tento sací katétr byl připojen ke kyslíkové hadici pomocí třícestného kohoutu. Kyslíková hadička byla připojena ke zdroji kyslíku, který dodává průtok 2-4 l/min. 10ml injekční stříkačka naplněná 10 ml 2% lidokainu byla připojena k hornímu portu třícestného kohoutu

Protože lokální anestetikum bylo podáváno injekční stříkačkou, byl vytvořen tryskový sprej umožňující účinnou topickou aplikaci nosní a ústní sliznice. Sprej by měl být zacílen na nosní průchod, měkké patro, jazylku, spodinu jazyka a zadní stěnu hltanu. Pacient byl požádán, aby po kloktání vyplivl nebo spolkl lokální anestetikum. Jakmile je spolknut, je odstraněn játry po metabolismu prvního průchodu bez nežádoucích účinků.

Pro vyloučení zkreslení byla atomizace provedena s použitím 10 ml normálního 0,9% fyziologického roztoku u pacientů v jiných skupinách.

Technika sprejování (SAYGo):

Pacienti ve skupině SAYGo dostávali procedurální sedaci pomocí I.V. infuzi dexmedetomidinu, jak bylo uvedeno výše, pak byli podrobeni metodě topikalizace dýchacích cest pomocí samotného bronchoskopu s optickým vláknem. Bronchoskop s optickým vláknem, předem naplněný 6,5 nebo 7 mm endotracheální trubicí, byl prostrčen za přímého vidění nosem a do hltanu. Poté byla 10ml injekční stříkačka obsahující 10 ml lidokainu 2% připojena přímo k pracovnímu kanálu, a tak bylo nastříkáno lokální anestetikum tak, aby cílilo na sliznici postnazálního prostoru a zadní části hrdla, jak se fibroskop posunul přes dýchací cesty.

Na úrovni epiglottis a kolem hlasivek byly nastříkány 2-4 ml lidokainu 2% směrem k těmto strukturám, když se pacient zhluboka nadechl, aby dosáhl dostatečné anestezie do laryngeálního vstupu. Pacienti jsou informováni, že mohou kašlat. Pokud pacient kašle, je rozumné počkat, až se pohled vyčistí.

Pacient byl požádán, aby se znovu zhluboka nadechl, když sonda procházela hlasivkami a 2 ml lidokainu 2% byly nastříkány do průdušnice a sonda byla dále posunuta, dokud nebyla vizualizována karina.

Technika probuzení nasotracheální vláknové intubace:

Poté, co se pacient připravil sedací buď samotnou nebo s topickou aplikací dýchacích cest, byla hlava pacienta neutrálně nebo mírně natažená. Fiberoptic Bronchoskop předem naplněný endotracheální trubicí vhodné velikosti (velikost 7,0 mm vnitřní průměr pro pacienty mužského pohlaví a velikost 6,5 mm pro pacienty ženského pohlaví) byl lubrikován gelem rozpustným ve vodě, aby se snížilo tření a usnadnilo zavedení. Špička bronchoskopu s optickým vláknem byla vložena do zřetelnější nosní dírky a posouvala se nosním průchodem, vstoupila do hltanu, poté byla špička dalekohledu vychýlena nahoru, dokud nebyla ve střední čáře vidět epiglottis. Zaměřovač byl posunut pod epiglottis, dokud nebyly vizualizovány hlasivky. Pacient byl požádán, aby se zhluboka nadechl, aby sonda mohla projít mezi hlasivkami, pozorovat tracheální prstence a dosáhnout kariny. Poté byl pacient požádán, aby se zhluboka nadechl, lubrikovaná endotracheální trubice „předem napnutá na sondě“ u vstupu do nosu se otočí nosem a do průdušnice podél fibrooptického bronchoskopu. Pacient byl informován, že to může být nepříjemné.

Jakmile byla trubice úspěšně zavedena do průdušnice, byla zaznamenána její hloubka, přičemž se ověřilo, že je trubice v průdušnici pozorováním kariny a sonda byla nakonec odstraněna.

Ve všech skupinách byla po potvrzení polohy sondy (pomocí stetoskopu a kapnografie) pacientka anestetizována propofolem 2 mg/kg i.v., rokuronium 0,6-0,9 mg/kg i.v. a manžeta endotracheální trubice byla nafouknuta. Anestezie byla udržována inhalací kyslíku a isofluranu 1,5% minimální alveolární koncentrace (MAC), rokuronium 0,15 mg/kg i.v přírůstky a chirurgický zákrok pokračoval podle plánu.

Stav intubace pacientů byl hodnocen pomocí:

1. Pětibodové skóre komfortu fibrooptické intubace během bronchoskopie takto: (0: žádná reakce, 1: mírné grimasy, 2: silné grimasy, 3: verbální námitka, 4: obranné pohyby).
2. chování pacientů bylo hodnoceno pomocí tříbodového skóre chování bezprostředně po intubaci následovně: (0: kooperativní, 1: neklid/minimální rezistence, 2: těžká rezistence).
3. Doba intubace řízená bronchoskopií (od zavedení fibrooptického bronchoskopu do nosní dírky po potvrzení tracheální intubace kapnografií).

Vitální parametry (MAP, HR) a saturace kyslíkem (SpO2 %) byly nepřetržitě monitorovány a zaznamenávány ihned po intubaci, každých 5 minut během 1. 15 min a poté každých 15 min až 1 hodinu. Během intubace byly zaznamenány jakékoli změny MAP, HR nebo jakákoli hypoxická epizoda (SpO2 <90 %).

Čtyřbodové skóre spokojenosti pacientů (0: vynikající, 1: dobré, 2: přiměřené, 3: špatné) bylo použito k hodnocení spokojenosti pacientů po operaci.

Byly zaznamenány pooperační nežádoucí příhody, jako je bolest v krku, chrapot nebo jakékoli známky toxicity lidokainu, jako jsou změny na EKG, záchvaty a bronchokonstrikce.