Rola topizacji dróg oddechowych w intubacji światłowodowej w stanie czuwania

• Miejsce badania: Szpitale chirurgiczne Uniwersytetu Zagazig.
• Rodzaj badania: Prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne z podwójnie ślepą próbą.
• Kryteria wypłaty:

Pacjenci mają prawo wycofać się z badania w dowolnym momencie bez żadnych negatywnych konsekwencji lub szkody dla swojego planu medycznego lub chirurgicznego.

- Randomizacja: Do tego prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego badania klinicznego z podwójnie ślepą próbą włączono 56 pacjentów. Zostali oni randomizowani na podstawie wygenerowanej komputerowo tabeli randomizacyjnej do 4 równych grup (po 14 pacjentów w każdej):

• Grupa C (grupa sedacyjna/kontrolna) (n=14) pacjenci otrzymywali wyłącznie deksmedetomidynę jako środek uspokajający z placebo, miejscowym podawaniem do dróg oddechowych poprzez nebulizację, atomizację i spray w trakcie stosowania 0,9% roztworu soli fizjologicznej.
• Pacjenci z Grupy N (grupa nebulizacyjna) (n=14) otrzymywali deksmedetomidynę jako środek uspokajający oprócz 2% nebulizacji lidokainy w celu miejscowego miejscowego opatrunku dróg oddechowych oraz placebo w celu miejscowego leczenia miejscowego dróg oddechowych poprzez atomizację i spray w trakcie stosowania 0,9% roztworu soli fizjologicznej.
• Pacjenci z grupy A (grupa atomizacji) (n=14) otrzymywali deksmedetomidynę jako środek uspokajający oprócz 2% lidokainy w postaci atomizacji „zmodyfikowaną techniką McKenziego” i miejscowego stosowania placebo w drogach oddechowych poprzez nebulizację i spray w trakcie stosowania 0,9% roztworu soli fizjologicznej.
• Pacjenci z Grupy S (grupa SAYGo) (n=14) otrzymywali deksmedetomidynę jako środek uspokajający jako dodatek do 2% lidokainy metodą „Spray As You Go” i miejscowego stosowania placebo w drogach oddechowych poprzez atomizację i nebulizację przy użyciu 0,9% roztworu soli fizjologicznej.

Dobrze wyszkolona pielęgniarka przygotowała różne metody tematyzacji w zależności od grupy. Anestezjolog, który wykonywał intubację nosa za pomocą światłowodu na jawie i śledził dane okołooperacyjne, nie był świadomy każdego preparatu, podobnie jak pacjent, aby zapewnić ślepotę badania.

- Przygotowanie przedoperacyjne:

Dzień przed operacją przeprowadzono wywiad ze wszystkimi chorymi biorącymi udział w zabiegu, wyjaśniono przebieg intubacji światłowodowej w stanie czuwania i od każdego pacjenta uzyskano pisemną świadomą zgodę. W celu wykluczenia przeciwwskazań wykonano badanie ogólne i dróg oddechowych. U wszystkich pacjentów wykonano pełną morfologię krwi, badania czynności wątroby, badania czynności nerek i profil krzepnięcia. Wszyscy pacjenci przed operacją pozostawali na czczo przez co najmniej 2 godziny w przypadku płynów klarownych i 6 godzin w przypadku pokarmów stałych.

W dniu operacji, na sali przed znieczuleniem, wprowadzono, zabezpieczono dwie kaniule o rozmiarze 20 G i przez jedną z nich rozpoczęto podtrzymujący dożylny wlew płynu (mleczanu Ringera), a drugą w celu ciągłego wlewu leku uspokajającego.

W premedykacji stosowano atropinę 1 mg i.m. i metoklopramid 10 mg i.v. 1 godzinę przed wykonaniem techniki. Do obu dróg nosowych zastosowano krople do nosa obkurczające błonę śluzową chlorowodorku ksylometazoliny i żel lignokainowy 2%. W jamie ustnej na 10 minut umieszczano gazik nasączony 10 ml lidokainy 2%.

- Śródoperacyjne:

Po przybyciu na salę operacyjną u wszystkich pacjentów przeprowadzono standardowe monitorowanie obejmujące nieinwazyjne ciśnienie krwi, elektrokardiogram i pulsoksymetrię. Rejestrowano wyjściowe odczyty średniego ciśnienia tętniczego (MAP), częstości akcji serca i nasycenia tlenem. Dodatkowy tlen podawano z szybkością 6–8 l/min przez wąsy nosowe przez usta pacjenta.

Technika sedacji:

Wszyscy pacjenci we wszystkich grupach otrzymali zabiegową sedację dożylną. wlew deksmedetomidyny. Przygotowano go jako 200 µg (2 ml) deksmedetomidyny dodanej do 48 ml 0,9% soli fizjologicznej. Podano dawkę nasycającą deksmedetomidyny wynoszącą 0,5 do 1 µg/kg przez 10–20 minut, a następnie 0,2–0,7 µg/kg/h w ciągłym wlewie za pomocą pompy strzykawkowej. Podczas wlewu deksmedetomidyny utrzymywał się spontaniczny wzorzec oddechowy, a poziom sedacji osiągał poziom półsenu, ale reagował na polecenia (co odpowiada 3 punktom w zmodyfikowanej skali sedacji Ramsaya). W każdej grupie obliczono i zarejestrowano całkowitą dawkę deksmedetomidyny zastosowaną do osiągnięcia tego punktu sedacji.

Technika nebulizacji:

Pacjenci w grupie nebulizacji otrzymali proceduralną sedację dożylną. jak wspomniano wcześniej, wlew deksmedetomidyny, następnie przeszli sesję nebulizacji za pomocą nebulizatora z maską twarzową podłączonego do źródła tlenu. Komorę nebulizatora napełniono 10 ml 2% lidokainy (200 mg). Przepływ tlenu regulowano z szybkością 8-10 l/min przez 10-15 minut. (200 mg, z czego 25% jest zwykle wchłaniane = 50 mg) do nosogardzieli i części ustnej gardła.

Pacjenta poproszono o wykonywanie płytkich oddechów w celu umiejscowienia bardziej proksymalnych dróg oddechowych oraz powolne, głębokie oddechy w przypadku bardziej dystalnych dróg oddechowych. Proces ten może wymagać powtórzenia, aby zapewnić odpowiednie znieczulenie dróg oddechowych. Odpowiednie znieczulenie miejscowe potwierdzano ciężkością lub drętwieniem języka.

Aby wykluczyć stronniczość, u pacjentów z innych grup przeprowadzono nebulizację przy użyciu 10 ml 0,9% roztworu soli fizjologicznej.

Technika atomizacji:

Pacjenci w grupie atomizacji otrzymali proceduralną sedację za pomocą I.V. jak wspomniano wcześniej, wlewem deksmedetomidyny, następnie poddano je miejscowej lokalizacji dróg oddechowych metodą atomizacji (poprzez modyfikację techniki McKenziego). W tej modyfikacji zastosowano cewnik ssący zamiast kaniuli o rozmiarze 20 (aby umożliwić miejscowemu znieczuleniu miejscowe miejscowe opryskiwanie bardziej dystalnych dróg oddechowych, tworząc strumień środka znieczulającego miejscowo w kierunku błony śluzowej dróg oddechowych). Ten cewnik ssący przymocowano do rurki tlenowej za pomocą trójdrożnego kurka. Rurę tlenową podłączono do źródła tlenu, które zapewnia przepływ 2-4 l/min. Do górnego otworu trójdrożnego kurka podłączono strzykawkę o pojemności 10 ml wypełnioną 10 ml lidokainy 2%.

Po podaniu środka znieczulającego miejscowo za pomocą strzykawki powstał strumień przypominający strumień, umożliwiający skuteczną miejscową aplikację na błonę śluzową nosa i jamy ustnej. Spray należy nakierować na przewód nosowy, podniebienie miękkie, języczek, podstawę języka i tylną ścianę gardła. Pacjenta proszono o wyplucie lub połknięcie środka znieczulającego miejscowo po przepłukaniu gardła. Po połknięciu jest usuwany przez wątrobę w wyniku metabolizmu pierwszego przejścia bez skutków ubocznych.

Aby wykluczyć stronniczość, atomizację przeprowadzono przy użyciu 10 ml 0,9% soli fizjologicznej w przypadku pacjentów z innych grup.

Rozpylaj w miarę upływu czasu (SAYGo) Technika:

Pacjenci w grupie SAYGo otrzymali zabiegową sedację podaną dożylnie. jak wspomniano wcześniej, wlewem deksmedetomidyny, następnie poddano je metodzie miejscowej topalizacji dróg oddechowych przy użyciu samego bronchoskopu światłowodowego. Bronchoskop światłowodowy, załadowany fabrycznie rurką dotchawiczą o średnicy 6,5 lub 7 mm, przepuszczano pod bezpośrednim wzrokiem przez nos i do gardła. Następnie bezpośrednio do kanału roboczego przyłączono 10 ml strzykawkę zawierającą 10 ml Lidokainy 2% i w ten sposób w miarę przesuwania się światłowodu przez drogi oddechowe rozpylano środek znieczulający miejscowo na błonę śluzową przestrzeni podnosowej i tylną część gardła.

Na poziomie nagłośni i wokół strun głosowych w kierunku tych struktur rozpylano 2-4 ml 2% lidokainy, podczas gdy pacjent bierze głęboki oddech, aby uzyskać wystarczające znieczulenie wejścia do krtani. Pacjenci są informowani, że mogą kaszleć. Jeśli pacjent kaszle, rozsądnie jest poczekać, aż widok się przejaśni.

Pacjenta poproszono o wzięcie kolejnego głębokiego oddechu podczas przesuwania lunety przez struny głosowe, a następnie do tchawicy rozpylano 2 ml 2% lidokainy i przesuwano lunetę dalej, aż do uwidocznienia ostrogi głosowej.

Technika intubacji światłowodowej w trybie obudzenia:

Po przygotowaniu pacjenta za pomocą samej sedacji lub miejscowego znieczulenia dróg oddechowych, głowę pacjenta ułożono w pozycji neutralnej lub lekko wyciągniętej. Bronchoskop światłowodowy z fabrycznie napełnioną rurką dotchawiczą o odpowiednim rozmiarze (średnica wewnętrzna 7,0 mm dla mężczyzn i 6,5 mm dla kobiet) nasmarowano rozpuszczalnym w wodzie żelem, aby zmniejszyć tarcie i ułatwić wprowadzanie. Końcówkę bronchoskopu światłowodowego wprowadzono do bardziej drożnego nozdrza i przesunięto przez kanał nosowy do gardła, następnie czubek sondy odchylono w górę, aż nagłośnia była widoczna w linii środkowej. Lunetę przesuwano poniżej nagłośni, aż do uwidocznienia strun głosowych. Pacjenta poproszono o wzięcie głębokiego oddechu, aby luneta mogła przejść pomiędzy strunami głosowymi, obserwując pierścienie tchawicy i docierając do ostrogi. Następnie poproszono pacjenta o wzięcie głębokiego oddechu, nasmarowaną rurkę dotchawiczą „wstępnie naciągniętą na lunetę” przy wejściu do nosa obraca się przez nos i do tchawicy wzdłuż bronchoskopu światłowodowego. Pacjenta poinformowano, że może to powodować dyskomfort.

Po pomyślnym wprowadzeniu rurki do tchawicy odnotowano jej głębokość, sprawdzając, czy rurka znajduje się w tchawicy, obserwując ostrogę, po czym ostatecznie usunięto lunetę.

We wszystkich grupach po potwierdzeniu położenia rurki (stetoskopem i kapnografią) pacjenta znieczulono propofolem 2 mg/kg i.v., rokuronium 0,6-0,9 mg/kg dożylnie i napompowano mankiet rurki dotchawiczej. Znieczulenie utrzymywano inhalacją tlenu i izofluranu 1,5% w minimalnym stężeniu pęcherzykowym (MAC), rokuronium w dawce 0,15 mg/kg dożylnie, a zabieg operacyjny przeprowadzono zgodnie z planem.

Stan intubacyjny pacjentów oceniano na podstawie:

1. Pięciopunktowa ocena komfortu intubacji światłowodem podczas bronchoskopii w następujący sposób: (0: brak reakcji, 1: lekkie grymasy, 2: silne grymasy, 3: sprzeciw słowny, 4: ruchy obronne).
2. zachowanie pacjentów oceniano za pomocą trzypunktowej skali zachowania bezpośrednio po intubacji w następujący sposób: (0: współpraca, 1: niepokój/minimalny opór, 2: silny opór).
3. Czas intubacji pod kontrolą bronchoskopii (od wprowadzenia bronchoskopu światłowodowego do nozdrza do potwierdzenia intubacji dotchawiczej metodą kapnografii).

Parametry życiowe (MAP, HR) i nasycenie tlenem (SpO2%) były stale monitorowane i rejestrowane natychmiast po intubacji, co 5 minut przez pierwsze 15 minut, a następnie co 15 minut do 1 godziny. Podczas intubacji rejestrowano wszelkie zmiany w MAP, HR lub jakikolwiek epizod niedotlenienia (SpO2 <90%).

Do oceny zadowolenia pacjenta po operacji wykorzystano czteropunktową skalę zadowolenia pacjenta (0: doskonała, 1: dobra, 2: umiarkowana, 3: słaba).

Odnotowano pooperacyjne działania niepożądane, takie jak ból gardła, chrypka lub jakiekolwiek objawy toksyczności lidokainy, takie jak zmiany w EKG, drgawki i zwężenie oskrzeli.