Rollen til topikalisering av luftveier i våken fiberoptisk intubasjon

• Nettstedet for studien: Zagazig University Surgical Hospitals.
• Type studie: Prospektiv randomisert dobbeltblind kontrollert klinisk studie.
• Uttakskriterier:

Pasientene har rett til å trekke seg fra studien når som helst uten negative konsekvenser eller skade på deres medisinske eller kirurgiske plan.

- Randomisering: 56 pasienter ble inkludert i denne prospektive randomiserte dobbeltblinde kontrollerte kliniske studien. De ble randomisert ved hjelp av datamaskingenerert randomiseringstabell i 4 like grupper (14 pasienter hver):

• Gruppe C (Sedasjon / Kontrollgruppe) (n=14) pasienter fikk kun dexmedetomidin som beroligende middel med placebo topikalisering av luftveiene ved nebulisering, atomisering og spray underveis ved bruk av vanlig saltvann 0,9 %.
• Gruppe N (Nebulization group) (n=14) pasienter fikk dexmedetomidin som beroligende middel i tillegg til lidokain 2 % forstøver for luftveis topikalisering og placebo luftveis topikalisering ved atomisering og spray as you go med vanlig saltvann 0,9 %.
• Gruppe A (atomiseringsgruppe) (n=14) pasienter fikk dexmedetomidin som beroligende middel i tillegg til lidokain 2% ved forstøvning "modifisert McKenzie-teknikk" og placebo topikalisering av luftveiene ved nebulisering og spray underveis ved bruk av vanlig saltvann 0,9%.
• Gruppe S (SAYGo-gruppen) (n=14) pasienter fikk dexmedetomidin som beroligende middel i tillegg til lidokain 2 % ved "Spray As You Go"-teknikk og placebo-luftveis-topikalisering ved atomisering og forstøver ved bruk av vanlig saltvann 0,9 %.

En godt utdannet sykepleier utarbeidet ulike topikaliseringsmetoder i henhold til hver gruppe. Anestesilegen som utførte den våken fiberoptiske neseintubasjonen og fulgte de perioperative dataene var uvitende om hvert preparat, så vel som pasienten for å sikre blindhet av studien.

- Preoperativ forberedelse:

Dagen før operasjonen ble alle deltakende pasienter intervjuet, prosedyren for våken fiberoptisk intubasjon ble forklart og et skriftlig informert samtykke ble innhentet fra hver pasient. Generell undersøkelse og luftveisundersøkelse ble gjort for å utelukke enhver kontraindikasjon. Alle pasienter ble undersøkt med fullstendig blodtelling, leverfunksjonstester, nyrefunksjonstester og koagulasjonsprofil. Alle pasienter ble holdt fastende i minimum 2 timer for klar væske og 6 timer for fast føde før operasjonen.

På operasjonsdagen, i pre-anestesirommet, ble to 20-gauge kanyler satt inn, sikret og vedlikeholdsinfusjon av intravenøs væske (ringer laktat) ble startet via en av dem, mens den andre for kontinuerlig infusjon av beroligende medikament.

Premedisinering ble utført med atropin 1 mg I.M. og metoklopramid 10 mg I.V. 1 time før du utfører teknikken. Xylometazolinhydroklorid avsvellende nesedråper og lignokaingel 2 % ble påført i begge nesegangene. Et gasbind dynket i 10 ml lidokain 2 % ble plassert i munnhulen i 10 minutter.

- Intraoperativt:

Ved ankomst til operasjonsstuen ble standard overvåking inkludert ikke-invasivt blodtrykk, elektrokardiogram og pulsoksymetri utført på alle pasienter. Baseline-avlesninger av gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP), hjertefrekvens og oksygenmetning ble registrert. Supplerende oksygen ble administrert med 6-8 l/min via nesestikkene gjennom pasientens munn.

Sedasjonsteknikk:

Alle pasienter i alle grupper fikk prosedyremessig sedasjon ved I.V. infusjon av dexmedetomidin. Den ble fremstilt som 200 µg (2 ml) deksmedetomidin tilsatt til 48 ml 0,9 % saltvann. En ladningsdose av dexmedetomidin på 0,5 til 1 µg/kg ble gitt over 10-20 minutter, etterfulgt av 0,2-0,7 µg/kg/time som en kontinuerlig infusjon med en sprøytepumpe. Under dexmedetomidininfusjonen ble et spontant respirasjonsmønster opprettholdt, og sedasjonsnivået oppnådd til et punkt med halvsøvn, men respons på kommandoer (tilsvarer en Modified Ramsay Sedation Scale-score på 3). Den totale dosen av dexmedetomidin som ble brukt for å nå dette sedasjonspunktet i hver gruppe ble beregnet og registrert.

Nebuliseringsteknikk:

Pasienter i nebuliseringsgruppen fikk prosedyremessig sedasjon ved I.V. infusjon av dexmedetomidin som nevnt før, deretter hadde de en forstøvingsøkt gjennom en ansiktsmaskeforstøver festet til en oksygenkilde. Forstøverkammeret ble fylt med 10 ml 2% lidokain (200 mg). Oksygenstrømmen ble justert med en hastighet på 8-10 l/min i 10-15 minutter. (200 mg hvorav 25 % vanligvis absorberes = 50 mg) i nasopharynx og orofarynx.

Pasienten ble bedt om å ta grunne pust for å lokalisere den mer proksimale luftveien og å ta sakte dype åndedrag for de mer distale luftveiene. Denne prosessen må kanskje gjentas for å sikre tilstrekkelig luftveisanestesi. Tilstrekkelig lokal anestesi ble bekreftet av tyngde eller nummenhet i tungen.

For å utelukke skjevhet ble nebulisering utført med 10 ml normal saltvann 0,9 % til pasienter i andre grupper.

Forstøvningsteknikk:

Pasienter i atomiseringsgruppen fikk prosedyremessig sedering av I.V. infusjon av dexmedetomidin som nevnt før, deretter ble de utsatt for topikalisering av luftveiene ved atomisering (gjennom en modifikasjon av McKenzie-teknikken). Denne modifikasjonen bruker et sugekateter i stedet for en 20-gauge kanyle (for å la lokalbedøvelsesmiddelet lokalisere de mer distale luftveiene og skape en jetlignende spray av lokalbedøvelse mot luftveisslimhinnen). Dette sugekateteret ble festet til oksygenrøret med en treveis stoppekran. Oksygenrøret ble festet til en oksygenkilde, som leverer en strømning på 2-4 l/min. En 10 ml sprøyte fylt med 10 ml lidokain 2 % ble festet til toppporten på treveiskranen

Ettersom lokalbedøvelsen ble administrert via sprøyten, ble det laget en strålelignende spray for å muliggjøre effektiv topikalisering av nese- og munnslimhinnen. Sprayen skal rettes mot nesepassasjen, myk gane, drøvelen, tungebunnen og bakre svelgvegg. Pasienten ble bedt om å spytte ut eller svelge lokalbedøvelsen etter gurgling. Når det er svelget, fjernes det av leveren etter førstegangsmetabolisme uten bivirkninger.

For å utelukke skjevhet ble forstøvning utført ved bruk av 10 ml normalt saltvann 0,9 % til pasienter i andre grupper.

Spray mens du går (SAYGo)-teknikk:

Pasienter i SAYGo-gruppen fikk prosedyremessig sedering av I.V. infusjon av dexmedetomidin som nevnt før, deretter ble de utsatt for topikalisering av luftveiene ved hjelp av selve fiberoptiske bronkoskopet. Det fiberoptiske bronkoskopet, forhåndslastet med en 6,5 eller 7 mm endotrakeal tube, ble ført under direkte syn gjennom nesen og inn i svelget. Deretter ble 10-ml sprøyte inneholdende 10 ml Lidocaine 2% festet direkte til arbeidskanalen, og dermed ble lokalbedøvelsen sprayet for å målrette slimhinnen i det postnasale rommet og baksiden av halsen, ettersom fiberskopet ble fremført gjennom luftveien.

På nivå med epiglottis og rundt stemmebåndene ble 2-4 ml lidokain 2 % sprayet mot disse strukturene mens pasienten trekker pusten dypt for å oppnå tilstrekkelig bedøvelse til strupeinnløpet. Pasientene får beskjed om at de kan hoste. Hvis pasienten hoster, er det fornuftig å vente til sikten er klar.

Pasienten ble bedt om å ta en ny dyp pust ettersom skopet ble ført gjennom stemmebåndene og 2 ml lidokain 2 % sprayes til luftrøret og skopet ble avansert videre til karina ble visualisert.

Awake Nasotrakeal Fiberoptic Intubation Technique:

Etter at pasienten forberedte seg med sedasjon enten alene eller med topikalisering av luftveiene, ble pasientens hode posisjonert nøytralt eller litt forlenget. Det fiberoptiske bronkoskopet forhåndslastet med en passende størrelse endotrakealtube (størrelse 7,0 mm indre diameter for mannlige pasienter og størrelse 6,5 mm for kvinnelige pasienter) ble smurt med vannløselig gel for å redusere friksjon og lette innsetting. Spissen av det fiberoptiske bronkoskopet ble satt inn i det mer åpne neseboret og avansert gjennom nesepassasjen, inn i svelget, deretter ble tuppen av skopet bøyd oppover til epiglottis ble sett i midtlinjen. Omfanget ble avansert under epiglottis til stemmebåndene ble visualisert. Pasienten ble bedt om å ta et dypt pust slik at skopet kunne passere mellom stemmebåndene, observere luftrørsringene og nå karina. Deretter ble pasienten bedt om å trekke pusten dypt, den smurte endotrakealtuben "preloaded on the scope" ved inngangen til nesen roteres gjennom nesen og inn i luftrøret langs fiberoptisk bronkoskop. Pasienten ble informert om at dette kan være ubehagelig.

Så snart røret hadde blitt ført inn i luftrøret, ble dets dybde notert, og bekreftet at røret er i luftrøret ved å observere karina og skopet ble til slutt fjernet.

I alle gruppene ble pasienten bedøvet med propofol 2 mg/kg i.v., rokuronium 0,6-0,9 så snart rørposisjonen var bekreftet (ved bruk av stetoskop og kapnografi). mg/kg i.v. og mansjetten på endotrakealtuben ble blåst opp. Anestesi ble opprettholdt med inhalasjon av oksygen og isofluran 1,5 % minimal alveolær konsentrasjon (MAC), rokuronium 0,15 mg/kg i.v. trinn og den kirurgiske prosedyren ble foretatt som planlagt.

Pasientenes intubasjonstilstand ble vurdert av:

1. Fem-punkts fiberoptisk intubasjonskomfortscore under bronkoskopi som følger: (0: ingen reaksjon, 1: lett grimasering, 2: kraftig grimasering, 3: verbal innvending, 4: defensive bevegelser).
2. Pasientenes atferd ble vurdert ved å bruke trepunkts atferdsscore umiddelbart etter intubasjon som følger: (0: samarbeidende, 1: rastløs/minimal motstand, 2: alvorlig motstand).
3. Bronkoskopi-veiledet intubasjonstid (fra innsetting av fiberoptisk bronkoskop i neseboret til bekreftelse av trakeal intubasjon ved kapnografi).

Vitale parametere (MAP, HR) og oksygenmetning (SpO2%) ble kontinuerlig overvåket og registrert umiddelbart etter intubering, hvert 5. minutt i løpet av de første 15 minuttene og deretter hvert 15. minutt til 1 time. Eventuelle endringer i MAP, HR eller enhver hypoksisk episode (SpO2 <90 %) under intubasjon ble registrert.

Fire-punkts pasienttilfredshetsscore (0: utmerket, 1: god, 2: rimelig, 3: dårlig) ble brukt til å vurdere pasienttilfredshet postoperativt.

Postoperative bivirkninger som sår hals, heshet eller tegn på lidokaintoksisitet som EKG-forandringer, anfall og bronkokonstriksjon ble notert.