Ruolo della topicalizzazione delle vie aeree nell'intubazione a fibre ottiche da sveglio

• Luogo dello studio: Ospedali chirurgici dell'Università di Zagazig.
• Tipo di studio: studio clinico prospettico randomizzato controllato in doppio cieco.
• Criteri di ritiro:

I pazienti hanno il diritto di recedere dallo studio in qualsiasi momento senza alcuna conseguenza negativa o danno al loro piano medico o chirurgico.

- Randomizzazione: 56 pazienti sono stati inclusi in questo studio clinico prospettico randomizzato controllato in doppio cieco. Sono stati randomizzati mediante una tabella di randomizzazione generata dal computer in 4 gruppi uguali (14 pazienti ciascuno):

• I pazienti del gruppo C (gruppo sedazione/controllo) (n=14) hanno ricevuto solo dexmedetomidina come sedativo con placebo topica delle vie aeree mediante nebulizzazione, atomizzazione e spray man mano che si utilizza soluzione salina allo 0,9%.
• I pazienti del Gruppo N (gruppo nebulizzazione) (n = 14) hanno ricevuto dexmedetomidina come sedativo in aggiunta alla nebulizzazione di lidocaina al 2% per la topicalizzazione delle vie aeree e alla topicalizzazione delle vie aeree con placebo mediante atomizzazione e spray man mano che si utilizza soluzione salina allo 0,9%.
• I pazienti del Gruppo A (gruppo Atomizzazione) (n = 14) hanno ricevuto dexmedetomidina come sedativo oltre alla lidocaina al 2% mediante atomizzazione "tecnica McKenzie modificata" e placebo topicalizzazione delle vie aeree mediante nebulizzazione e spray man mano che si utilizza soluzione salina allo 0,9%.
• I pazienti del Gruppo S (gruppo SAYGo) (n = 14) hanno ricevuto dexmedetomidina come sedativo oltre alla lidocaina al 2% mediante la tecnica "Spray As You Go" e placebo topicalizzazione delle vie aeree mediante atomizzazione e nebulizzazione utilizzando soluzione salina normale allo 0,9%.

Un'infermiera ben preparata ha preparato diversi metodi di topicalizzazione a seconda di ciascun gruppo. L'anestesista che ha eseguito l'intubazione nasale a fibre ottiche da sveglio e ha seguito i dati perioperatori non era a conoscenza di ciascuna preparazione, così come il paziente per garantire la cecità dello studio.

- Preparazione preoperatoria:

Il giorno prima dell'intervento, tutti i pazienti partecipanti sono stati intervistati, è stata spiegata la procedura di intubazione a fibre ottiche da svegli ed è stato ottenuto un consenso informato scritto da ciascun paziente. È stato effettuato un esame generale e delle vie aeree per escludere qualsiasi controindicazione. Tutti i pazienti sono stati esaminati mediante emocromo completo, test di funzionalità epatica, test di funzionalità renale e profilo di coagulazione. Tutti i pazienti sono stati tenuti a digiuno per un minimo di 2 ore per i liquidi chiari e 6 ore per i cibi solidi prima dell'intervento.

Il giorno dell'intervento, nella sala di preanestesia, sono state inserite due cannule calibro 20, fissate e tramite una di esse è stata avviata l'infusione di mantenimento del fluido endovenoso (ringer lattato) mentre tramite l'altra è stata avviata l'infusione continua del farmaco sedativo.

La premedicazione è stata effettuata con atropina 1 mg i.m. e metoclopramide 10 mg e.v. 1 ora prima di condurre la tecnica. Gocce nasali decongestionanti xilometazolina cloridrato e gel di lignocaina al 2% sono stati applicati in entrambi i passaggi nasali. Una garza imbevuta di 10 ml di lidocaina al 2% è stata posta nel cavo orale per 10 minuti.

- Intraoperatorio:

All'arrivo in sala operatoria, su tutti i pazienti è stato eseguito il monitoraggio standard comprendente pressione arteriosa non invasiva, elettrocardiogramma e pulsossimetria. Sono state registrate le letture basali della pressione arteriosa media (MAP), della frequenza cardiaca e della saturazione di ossigeno. L'ossigeno supplementare è stato somministrato a 6-8 L/min tramite cannule nasali attraverso la bocca del paziente.

Tecnica di sedazione:

Tutti i pazienti di tutti i gruppi hanno ricevuto sedazione procedurale mediante I.V. infusione di dexmedetomidina. È stata preparata aggiungendo 200 µg (2 ml) di dexmedetomidina a 48 ml di soluzione salina allo 0,9%. È stata somministrata una dose di carico di dexmedetomidina compresa tra 0,5 e 1 µg/kg in 10-20 minuti, seguita da 0,2-0,7 µg/kg/ora come infusione continua mediante una pompa a siringa. Durante l'infusione di dexmedetomidina, è stato mantenuto un pattern respiratorio spontaneo e il livello di sedazione è stato raggiunto fino al punto di semi-sonno ma con risposta ai comandi (equivalente a un punteggio della scala di sedazione Ramsay modificata pari a 3). È stata calcolata e registrata la dose totale di dexmedetomidina utilizzata per raggiungere questo punto di sedazione in ciascun gruppo.

Tecnica di nebulizzazione:

I pazienti nel gruppo di nebulizzazione hanno ricevuto sedazione procedurale mediante I.V. infusione di dexmedetomidina come menzionato prima, quindi hanno avuto una sessione di nebulizzazione attraverso un nebulizzatore con maschera facciale collegato ad una fonte di ossigeno. La camera del nebulizzatore è stata riempita con 10 ml di lidocaina al 2% (200 mg). Il flusso di ossigeno è stato regolato ad una velocità di 8-10 L/min per 10-15 minuti. (200 mg di cui il 25% viene generalmente assorbito = 50 mg) nel rinofaringe e nell'orofaringe.

Al paziente è stato chiesto di fare respiri superficiali per topicalizzare le vie aeree più prossimali e di fare respiri lenti e profondi per le vie aeree più distali. Potrebbe essere necessario ripetere questo processo per garantire un’adeguata anestesia delle vie aeree. Un'adeguata anestesia topica è stata confermata da pesantezza o intorpidimento della lingua.

Per escludere bias, la nebulizzazione è stata effettuata utilizzando 10 ml di soluzione salina allo 0,9% nei pazienti di altri gruppi.

Tecnica di atomizzazione:

I pazienti nel gruppo di atomizzazione hanno ricevuto sedazione procedurale mediante I.V. infusione di dexmedetomidina come accennato prima, quindi sono stati sottoposti a topicalizzazione delle vie aeree mediante atomizzazione (attraverso una modifica della tecnica McKenzie). Questa modifica utilizza un catetere di aspirazione invece di una cannula di calibro 20 (per consentire al farmaco anestetico locale di topicalizzare le vie aeree più distali creando uno spruzzo di anestetico locale simile a un getto verso la mucosa delle vie aeree). Questo catetere di aspirazione era collegato al tubo dell'ossigeno con un rubinetto a tre vie. Il tubo dell'ossigeno era collegato a una fonte di ossigeno, che eroga un flusso di 2-4 L/min. Una siringa da 10 ml riempita con 10 ml di lidocaina al 2% era attaccata alla porta superiore del rubinetto a tre vie

Poiché l'anestetico locale veniva somministrato tramite la siringa, è stato creato uno spray a forma di getto per consentire un'efficace topicalizzazione della mucosa nasale e orale. Lo spray deve essere mirato al passaggio nasale, al palato molle, all'ugola, alla base della lingua e alla parete faringea posteriore. Al paziente è stato chiesto di sputare o ingoiare l'anestetico locale dopo aver fatto i gargarismi. Una volta ingerito viene eliminato dal fegato seguendo il metabolismo di primo passaggio senza effetti avversi.

Per escludere bias, l'atomizzazione è stata effettuata utilizzando 10 ml di soluzione salina normale allo 0,9% sui pazienti di altri gruppi.

Tecnica Spray as you go (SAYGo):

I pazienti del gruppo SAYGo hanno ricevuto sedazione procedurale mediante I.V. infusione di dexmedetomidina come menzionato prima, quindi sono stati sottoposti al metodo di topicalizzazione delle vie aeree utilizzando lo stesso broncoscopio a fibre ottiche. Il broncoscopio a fibre ottiche, precaricato con un tubo endotracheale da 6,5 ​​o 7 mm, è stato fatto passare sotto visione diretta attraverso il naso e nella faringe. Quindi una siringa da 10 ml contenente 10 ml di lidocaina al 2% è stata collegata direttamente al canale di lavoro e quindi l'anestetico locale è stato spruzzato per colpire la mucosa dello spazio postnasale e la parte posteriore della gola, mentre il fibroscopio veniva fatto avanzare attraverso le vie aeree.

A livello dell'epiglottide e attorno alle corde vocali sono stati spruzzati 2-4 ml di lidocaina al 2% verso queste strutture mentre il paziente fa un respiro profondo per ottenere un'anestesia sufficiente all'ingresso laringeo. I pazienti vengono informati che potrebbero tossire. Se il paziente tossisce, è prudente attendere finché la vista non si schiarisca.

Al paziente è stato chiesto di fare un altro respiro profondo mentre il dispositivo veniva fatto passare attraverso le corde vocali e 2 ml di lidocaina al 2% venivano spruzzati nella trachea e il dispositivo veniva fatto avanzare ulteriormente fino a visualizzare la carena.

Tecnica di intubazione a fibra ottica nasotracheale da sveglio:

Dopo che il paziente si è preparato con la sola sedazione o con la topicalizzazione delle vie aeree, la testa del paziente è stata posizionata in posizione neutra o leggermente estesa. Il broncoscopio a fibre ottiche precaricato con un tubo endotracheale di dimensioni adeguate (diametro interno di dimensioni 7,0 mm per pazienti di sesso maschile e dimensioni 6,5 mm per pazienti di sesso femminile) è stato lubrificato con gel idrosolubile per ridurre l'attrito e facilitare l'inserimento. La punta del broncoscopio a fibre ottiche veniva inserita nella narice più pervia e fatta avanzare attraverso il passaggio nasale, entrando nella faringe, quindi la punta del broncoscopio veniva deviata verso l'alto finché l'epiglottide non veniva vista sulla linea mediana. Il telescopio è stato fatto avanzare sotto l'epiglottide fino a visualizzare le corde vocali. Al paziente è stato chiesto di fare un respiro profondo in modo che il telescopio potesse passare tra le corde vocali osservando gli anelli tracheali e raggiungere la carena. Quindi al paziente è stato chiesto di fare un respiro profondo, il tubo endotracheale lubrificato "precaricato sull'endoscopio" all'ingresso del naso viene ruotato attraverso il naso e nella trachea lungo il broncoscopio a fibre ottiche. Il paziente è stato informato che ciò potrebbe risultare scomodo.

Una volta infilato con successo il tubo in trachea, se ne è rilevata la profondità, verificando che il tubo fosse in trachea osservando la carena e infine è stato rimosso l'endoscopio.

In tutti i gruppi, una volta confermata la posizione del tubo (utilizzando uno stetoscopio e capnografia), il paziente è stato anestetizzato utilizzando propofol 2 mg/kg i.v, rocuronio 0,6-0,9 mg/kg i.v e la cuffia del tubo endotracheale è stata gonfiata. L'anestesia è stata mantenuta con inalazione di ossigeno e isoflurano alla concentrazione alveolare minima (MAC) dell'1,5%, rocuronio con incrementi di 0,15 mg/kg i.v e la procedura chirurgica è stata eseguita come previsto.

La condizione di intubazione dei pazienti è stata valutata mediante:

1. Punteggio di comfort dell'intubazione a fibra ottica a cinque punti durante la broncoscopia come segue: (0: nessuna reazione, 1: leggera smorfia, 2: forte smorfia, 3: obiezione verbale, 4: movimenti difensivi).
2. il comportamento dei pazienti è stato valutato utilizzando il punteggio comportamentale a tre punti immediatamente dopo l'intubazione come segue: (0: cooperativo, 1: irrequieto/resistenza minima, 2: resistenza grave).
3. Tempo di intubazione guidata da broncoscopia (dall'inserimento del broncoscopio a fibre ottiche nella narice fino alla conferma dell'intubazione tracheale mediante capnografia).

I parametri vitali (MAP, HR) e la saturazione di ossigeno (SpO2%) sono stati continuamente monitorati e registrati immediatamente dopo l'intubazione, ogni 5 minuti durante i primi 15 minuti, quindi ogni 15 minuti fino a 1 ora. Sono stati registrati eventuali cambiamenti nella MAP, nella FC o qualsiasi episodio ipossico (SpO2 <90%) durante l'intubazione.

Per valutare la soddisfazione del paziente dopo l'intervento è stato utilizzato un punteggio di soddisfazione del paziente su quattro punti (0: eccellente, 1: buono, 2: ragionevole, 3: scarso).

Sono stati notati eventi avversi postoperatori come mal di gola, raucedine o qualsiasi segno di tossicità da lidocaina come alterazioni dell'ECG, convulsioni e broncocostrizione.