Rol van luchtweg-topicalisatie bij wakkere glasvezelintubatie

• Locatie van het onderzoek: Universitaire chirurgische ziekenhuizen van Zagazig.
• Type onderzoek: Prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde klinische studie.
• Intrekkingscriteria:

De patiënten hebben het recht om zich op elk moment uit het onderzoek terug te trekken, zonder negatieve gevolgen of schade aan hun medische of chirurgische plan.

- Randomisatie: 56 patiënten werden opgenomen in dit prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde klinische onderzoek. Ze werden door middel van een door de computer gegenereerde randomisatietabel gerandomiseerd in 4 gelijke groepen (elk 14 patiënten):

• Patiënten uit groep C (sedatie/controlegroep) (n=14) kregen alleen dexmedetomidine als sedativum met placebo-topalisatie van de luchtwegen door verneveling, verstuiving en 'as-you-go' sprayen met een normale zoutoplossing van 0,9%.
• Groep N (vernevelingsgroep) (n=14) patiënten kregen dexmedetomidine als kalmerend middel naast lidocaïne 2% verneveling voor topicalisatie van de luchtwegen en placebo-topalisatie van de luchtwegen door verneveling en spray terwijl u werkt met een normale zoutoplossing 0,9%.
• Groep A (verstuivingsgroep) (n=14) patiënten kregen dexmedetomidine als kalmerend middel naast lidocaïne 2% door verneveling "gemodificeerde McKenzie-techniek" en placebo-topalisatie van de luchtwegen door verneveling en spray terwijl u werkt met een normale zoutoplossing 0,9%.
• Groep S (SAYGo-groep) (n=14) patiënten kregen dexmedetomidine als kalmerend middel naast lidocaïne 2% door middel van de "Spray As You Go"-techniek en placebo-topalisatie van de luchtwegen door verneveling en verneveling met behulp van een normale zoutoplossing 0,9%.

Een goed opgeleide verpleegkundige bereidde voor elke groep verschillende topicalisatiemethoden voor. De anesthesioloog die de wakkere glasvezel-neusintubatie uitvoerde en de perioperatieve gegevens volgde, was niet op de hoogte van elke voorbereiding, en evenmin van de patiënt om de blindheid van het onderzoek te garanderen.

- Preoperatieve voorbereiding:

De dag vóór de operatie werden alle deelnemende patiënten geïnterviewd, werd de procedure van wakkere glasvezelintubatie uitgelegd en werd van elke patiënt een schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen. Er werd een algemeen onderzoek en luchtwegonderzoek gedaan om eventuele contra-indicaties uit te sluiten. Alle patiënten werden onderzocht aan de hand van een compleet bloedbeeld, leverfunctietesten, nierfunctietesten en stollingsprofiel. Alle patiënten moesten vóór de operatie minimaal 2 uur vasten voor heldere vloeistoffen en 6 uur voor vast voedsel.

Op de dag van de operatie werden in de pre-anesthesiekamer twee 20-gauge canules ingebracht, vastgezet en via de ene werd een onderhoudsinjectie met intraveneuze vloeistof (ringerlactaat) gestart, terwijl de andere voor continue infusie van een kalmerend middel zorgde.

Premedicatie werd uitgevoerd met atropine 1 mg I.M. en metoclopramide 10 mg I.V. 1 uur voordat u de techniek uitvoert. Xylometazolinehydrochloride-decongestivum-neusdruppels en lignocaïnegel 2% werden in beide neuspassages aangebracht. Een gaasje gedrenkt in 10 ml lidocaïne 2% werd gedurende 10 minuten in de mondholte geplaatst.

- Intraoperatief:

Bij aankomst in de operatiekamer werd bij alle patiënten standaardmonitoring, inclusief niet-invasieve bloeddruk, elektrocardiogram en pulsoximetrie, uitgevoerd. Basismetingen van de gemiddelde arteriële druk (MAP), de hartslag en de zuurstofverzadiging werden geregistreerd. Aanvullende zuurstof werd toegediend met een snelheid van 6-8 l/min via neustanden door de mond van de patiënt.

Sedatie techniek:

Alle patiënten in alle groepen kregen procedurele sedatie door middel van I.V. infusie van dexmedetomidine. Het werd bereid als 200 µg (2 ml) dexmedetomidine toegevoegd aan 48 ml 0,9% zoutoplossing. Een oplaaddosis dexmedetomidine van 0,5 tot 1 µg/kg werd toegediend gedurende 10-20 minuten, gevolgd door 0,2-0,7 µg/kg/uur als een continu infuus met een spuitpomp. Tijdens de dexmedetomidine-infusie werd een spontaan ademhalingspatroon gehandhaafd en werd het niveau van sedatie bereikt tot een punt van semi-slaap maar reactie op commando's (equivalent aan een score op de Modified Ramsay Sedation Scale van 3). De totale dosis dexmedetomidine die werd gebruikt om dit sedatiepunt in elke groep te bereiken, werd berekend en geregistreerd.

Vernevelingstechniek:

Patiënten in de vernevelingsgroep kregen procedurele sedatie door middel van I.V. infusie van dexmedetomidine zoals eerder vermeld, daarna kregen ze een vernevelsessie via een gezichtsmaskervernevelaar aangesloten op een zuurstofbron. De vernevelkamer werd gevuld met 10 ml 2% lidocaïne (200 mg). De zuurstofstroom werd gedurende 10-15 minuten ingesteld op een snelheid van 8-10 l/min. (200 mg waarvan 25% doorgaans wordt geabsorbeerd = 50 mg) in de nasopharynx en orofarynx.

De patiënt werd gevraagd oppervlakkig adem te halen om de meer proximale luchtweg te topicaliseren en langzaam diep adem te halen voor de meer distale luchtweg. Dit proces moet mogelijk worden herhaald om adequate luchtweganesthesie te garanderen. Adequate plaatselijke anesthesie werd bevestigd door zwaarte of gevoelloosheid van de tong.

Om bias uit te sluiten, werd verneveling uitgevoerd met 10 ml normale zoutoplossing van 0,9% bij patiënten in andere groepen.

Vernevelingstechniek:

Patiënten in de atomisatiegroep kregen procedurele sedatie door middel van I.V. infusie van dexmedetomidine zoals eerder vermeld, waarna ze werden onderworpen aan topicalisatie van de luchtwegen door verneveling (door een modificatie van de McKenzie-techniek). Deze aanpassing maakt gebruik van een zuigkatheter in plaats van een 20-gauge canule (zodat het lokale anesthetische medicijn de meer distale luchtwegen kan topicaliseren, waardoor een straalachtige spray van lokaal anestheticum naar het slijmvlies van de luchtwegen ontstaat). Deze zuigkatheter werd met een driewegkraan aan de zuurstofslang bevestigd. De zuurstofslang was aangesloten op een zuurstofbron, die een stroom van 2-4 l/min levert. Een spuit van 10 ml gevuld met 10 ml lidocaïne 2% werd aan de bovenste poort van de driewegkraan bevestigd

Doordat de plaatselijke verdoving via de injectiespuit werd toegediend, ontstond er een straalachtige spray die een effectieve topicalisatie van het neus- en mondslijmvlies mogelijk maakte. De spray moet worden gericht op de neusholte, het zachte gehemelte, de huig, de tongbasis en de achterste keelholtewand. De patiënt werd gevraagd het plaatselijke verdovingsmiddel na het gorgelen uit te spugen of door te slikken. Eenmaal ingeslikt wordt het na first-pass-metabolisme door de lever verwijderd zonder nadelige effecten.

Om bias uit te sluiten, werd verstuiving uitgevoerd met 10 ml normale zoutoplossing van 0,9% bij patiënten in andere groepen.

Spray as you go (SAYGo) Techniek:

Patiënten in de SAYGo-groep kregen procedurele sedatie door middel van I.V. infusie van dexmedetomidine zoals eerder vermeld, waarna ze werden onderworpen aan een luchtweg-topalisatiemethode met behulp van de glasvezelbronchoscoop zelf. De glasvezelbronchoscoop, voorzien van een endotracheale tube van 6,5 of 7 mm, werd onder direct zicht door de neus in de keelholte gebracht. Vervolgens werd een injectiespuit van 10 ml met 10 ml lidocaïne 2% rechtstreeks op het werkkanaal bevestigd en zo werd het plaatselijke verdovingsmiddel gespoten om het slijmvlies van de postnasale ruimte en de achterkant van de keel te bereiken, terwijl de fiberscoop door de luchtwegen werd voortbewogen.

Ter hoogte van de epiglottis en rond de stembanden werd 2-4 ml lidocaïne 2% in de richting van deze structuren gespoten terwijl de patiënt diep ademhaalde om voldoende anesthesie van de larynxinlaat te bereiken. De patiënten worden geïnformeerd dat ze kunnen hoesten. Als de patiënt hoest, is het verstandig om te wachten tot het zicht weer helder is.

De patiënt werd gevraagd nogmaals diep adem te halen terwijl de scoop door de stembanden werd gevoerd en 2 ml lidocaïne 2% in de luchtpijp werd gespoten en de scoop verder werd opgevoerd totdat de carina zichtbaar was.

Wakkere nasotracheale glasvezelintubatietechniek:

Nadat de patiënt zich had voorbereid op sedatie, alleen of met topicalisatie van de luchtwegen, werd het hoofd van de patiënt neutraal of enigszins gestrekt gepositioneerd. De glasvezelbronchoscoop, voorgeladen met een endotracheale tube van de juiste maat (binnendiameter maat 7,0 mm voor mannelijke patiënten en maat 6,5 mm voor vrouwelijke patiënten), werd gesmeerd met wateroplosbare gel om wrijving te verminderen en het inbrengen te vergemakkelijken. De punt van de fiberoptische bronchoscoop werd in het meer open neusgat gestoken en door de neusholte naar voren gebracht, de keelholte binnendringend, waarna de punt van de scoop naar boven werd afgebogen totdat de epiglottis in de middellijn zichtbaar was. De scoop werd onder de epiglottis naar voren gebracht totdat de stembanden zichtbaar waren. De patiënt werd gevraagd diep adem te halen, zodat de scoop tussen de stembanden door kon gaan, de tracheale ringen kon observeren en de carina kon bereiken. Vervolgens werd de patiënt gevraagd diep adem te halen, de gesmeerde endotracheale buis "voorgeladen op de scoop" bij de ingang van de neus wordt door de neus en in de luchtpijp langs de glasvezelbronchoscoop gedraaid. De patiënt werd geïnformeerd dat dit ongemakkelijk kan zijn.

Nadat de buis met succes in de luchtpijp was gebracht, werd de diepte ervan genoteerd, waarbij werd geverifieerd dat de buis zich in de luchtpijp bevond door de carina te observeren en de scoop uiteindelijk werd verwijderd.

In alle groepen werd de patiënt, nadat de positie van de slang was bevestigd (met behulp van een stethoscoop en capnografie), verdoofd met propofol 2 mg/kg i.v., rocuronium 0,6-0,9 mg/kg i.v. en de manchet van de endotracheale tube werd opgeblazen. De anesthesie werd gehandhaafd met inhalatie van zuurstof en isofluraan 1,5% minimale alveolaire concentratie (MAC), rocuronium 0,15 mg/kg i.v. stappen en de chirurgische procedure werd voortgezet zoals gepland.

De intubatietoestand van de patiënt werd beoordeeld door:

1. Vijfpuntscomfortscore voor glasvezelintubatie tijdens bronchoscopie als volgt: (0: geen reactie, 1: lichte grimassen, 2: zware grimassen, 3: verbaal bezwaar, 4: verdedigende bewegingen).
2. Het gedrag van de patiënten werd onmiddellijk na intubatie als volgt beoordeeld aan de hand van een driepuntsgedragsscore: (0: coöperatief, 1: rusteloze/minimale weerstand, 2: ernstige weerstand).
3. Bronchoscopiegeleide intubatietijd (vanaf het inbrengen van de glasvezelbronchoscoop in het neusgat tot de bevestiging van tracheale intubatie door capnografie).

Vitale parameters (MAP, HR) en zuurstofverzadiging (SpO2%) werden continu gecontroleerd en geregistreerd onmiddellijk na intubatie, elke 5 minuten gedurende de eerste 15 minuten en vervolgens elke 15 minuten tot 1 uur. Alle veranderingen in MAP, HR of hypoxische episoden (SpO2 <90%) tijdens de intubatie werden geregistreerd.

Een vierpunts patiënttevredenheidsscore (0: uitstekend, 1: goed, 2: redelijk, 3: slecht) werd gebruikt om de patiënttevredenheid postoperatief te beoordelen.

Postoperatieve bijwerkingen zoals keelpijn, heesheid of tekenen van lidocaïne-toxiciteit zoals ECG-veranderingen, toevallen en bronchoconstrictie werden opgemerkt.