Papel da Topicalização das Vias Aéreas na Intubação com Fibra Óptica Acordado

• Local do estudo: Hospitais Cirúrgicos da Universidade de Zagazig.
• Tipo de estudo: Ensaio clínico prospectivo randomizado duplo-cego controlado.
• Critérios de retirada:

Os pacientes têm o direito de desistir do estudo a qualquer momento, sem quaisquer consequências negativas ou prejuízos ao seu plano médico ou cirúrgico.

- Randomização: 56 pacientes foram incluídos neste estudo clínico prospectivo randomizado duplo-cego controlado. Eles foram randomizados por tabela de randomização gerada por computador em 4 grupos iguais (14 pacientes cada):

• Os pacientes do Grupo C (Sedação/Grupo Controle) (n=14) receberam apenas dexmedetomidina como sedativo com topicalização placebo das vias aéreas por nebulização, atomização e spray conforme o uso com solução salina normal 0,9%.
• Os pacientes do Grupo N (Grupo Nebulização) (n = 14) receberam dexmedetomidina como sedativo, além de nebulização com lidocaína 2% para topicalização das vias aéreas e topicalização placebo das vias aéreas por atomização e spray conforme o uso, usando solução salina normal 0,9%.
• Os pacientes do Grupo A (grupo Atomização) (n = 14) receberam dexmedetomidina como sedativo além de lidocaína 2% por atomização "técnica de McKenzie modificada" e topicalização placebo das vias aéreas por nebulização e spray conforme o uso com solução salina normal 0,9%.
• Os pacientes do Grupo S (grupo SAYGo) (n=14) receberam dexmedetomidina como sedativo além de lidocaína 2% pela técnica "Spray As You Go" e topicalização placebo das vias aéreas por atomização e nebulização com solução salina normal 0,9%.

Uma enfermeira bem treinada preparou diferentes métodos de topicalização de acordo com cada grupo. O anestesiologista que realizou a intubação nasal com fibra óptica acordado e acompanhou os dados perioperatórios desconhecia cada preparo, assim como o paciente para garantir a cegueira do estudo.

- Preparação Pré-operatória:

No dia anterior à cirurgia, todos os pacientes participantes foram entrevistados, o procedimento de intubação com fibra óptica acordado foi explicado e um consentimento informado por escrito foi obtido de cada paciente. Foi realizado exame geral e das vias aéreas para descartar qualquer contraindicação. Todos os pacientes foram investigados por hemograma completo, testes de função hepática, testes de função renal e perfil de coagulação. Todos os pacientes foram mantidos em jejum mínimo de 2 horas para líquidos claros e 6 horas para alimentos sólidos antes da operação.

No dia da cirurgia, na sala de pré-anestesia, foram inseridas duas cânulas de calibre 20, fixadas e iniciada a infusão de fluido intravenoso de manutenção (ringer lactato) por uma delas e pela outra para infusão contínua de sedativo.

A pré-medicação foi feita com atropina 1 mg IM e metoclopramida 10 mg IV. 1 hora antes de realizar a técnica. Gotas nasais descongestionantes de cloridrato de xilometazolina e gel de lidocaína 2% foram aplicadas em ambas as fossas nasais. Uma gaze embebida em 10 ml de lidocaína a 2% foi colocada na cavidade oral por 10 minutos.

- Intraoperatório:

Na chegada à sala de cirurgia, o monitoramento padrão, incluindo pressão arterial não invasiva, eletrocardiograma e oximetria de pulso, foi realizado em todos os pacientes. Foram registradas leituras basais de pressão arterial média (PAM), frequência cardíaca e saturação de oxigênio. Oxigênio suplementar foi administrado a 6-8 L/min através de prongas nasais pela boca do paciente.

Técnica de sedação:

Todos os pacientes em todos os grupos receberam sedação processual por via intravenosa. infusão de dexmedetomidina. Foi preparado como 200 µg (2 ml) de dexmedetomidina adicionados a 48 ml de solução salina a 0,9%. Uma dose de ataque de dexmedetomidina de 0,5 a 1 µg/kg foi administrada durante 10-20 minutos, seguida de 0,2-0,7 µg/kg/h em infusão contínua por meio de uma bomba de seringa. Durante a infusão de dexmedetomidina, um padrão respiratório espontâneo foi mantido e o nível de sedação atingiu um ponto de semi-sono, mas resposta aos comandos (equivalente a uma pontuação de 3 na Escala de Sedação de Ramsay Modificada). A dose total de dexmedetomidina utilizada para atingir esse ponto de sedação em cada grupo foi calculada e registrada.

Técnica de nebulização:

Os pacientes do grupo de nebulização receberam sedação processual por via intravenosa. infusão de dexmedetomidina conforme mencionado anteriormente, em seguida realizaram sessão de nebulização por meio de nebulizador de máscara facial acoplado a fonte de oxigênio. A câmara do nebulizador foi preenchida com 10 ml de lidocaína a 2% (200 mg). O fluxo de oxigênio foi ajustado a uma taxa de 8-10 L/min durante 10-15 minutos. (200 mg dos quais 25% são normalmente absorvidos = 50 mg) na nasofaringe e orofaringe.

O paciente foi solicitado a respirar superficialmente para topicalizar a via aérea mais proximal e a respirar lenta e profundamente para a via aérea mais distal. Este processo pode precisar ser repetido para garantir anestesia adequada das vias aéreas. A anestesia tópica adequada foi confirmada por peso ou dormência da língua.

Para descartar viés, a nebulização foi feita com 10 ml de soro fisiológico 0,9% nos pacientes dos demais grupos.

Técnica de atomização:

Os pacientes do grupo de atomização receberam sedação processual por via intravenosa. infusão de dexmedetomidina conforme mencionado anteriormente, em seguida foram submetidos à topicalização das vias aéreas por atomização (através de uma modificação da técnica de McKenzie). Esta modificação utiliza um cateter de sucção em vez de uma cânula de calibre 20 (para permitir que o anestésico local topicalize as vias aéreas mais distais, criando um spray de anestésico local em forma de jato em direção à mucosa das vias aéreas). Este cateter de sucção foi conectado ao tubo de oxigênio com uma torneira de três vias. A tubulação de oxigênio foi conectada a uma fonte de oxigênio, que fornece um fluxo de 2-4 L/min. Uma seringa de 10 ml contendo 10 ml de lidocaína a 2% foi acoplada à porta superior da torneira de três vias.

Como o anestésico local foi administrado através da seringa, foi criado um spray em forma de jato para permitir a topicalização eficaz da mucosa nasal e oral. O spray deve ser direcionado para a passagem nasal, palato mole, úvula, base da língua e parede posterior da faringe. O paciente foi solicitado a cuspir ou engolir o anestésico local após gargarejo. Uma vez ingerido, é removido pelo fígado após metabolismo de primeira passagem sem efeitos adversos.

Para descartar viés, a atomização foi feita com 10 ml de solução salina normal 0,9% para os pacientes dos demais grupos.

Pulverize conforme você avança (SAYGo) Técnica:

Os pacientes do grupo SAYGo receberam sedação processual por via intravenosa. infusão de dexmedetomidina conforme mencionado anteriormente, em seguida foram submetidos ao método de topicalização das vias aéreas pelo próprio broncoscópio de fibra óptica. O broncoscópio de fibra óptica, pré-carregado com tubo endotraqueal de 6,5 ou 7 mm, foi passado sob visão direta através do nariz até a faringe. Em seguida, uma seringa de 10 ml contendo 10 ml de lidocaína 2% foi acoplada diretamente ao canal de trabalho e, assim, o anestésico local foi pulverizado para atingir a mucosa do espaço pós-nasal e parte posterior da garganta, à medida que o fibroscópio avançava pela via aérea.

Ao nível da epiglote e ao redor das cordas vocais, 2-4 ml de lidocaína a 2% foram pulverizados em direção a essas estruturas enquanto o paciente respirava fundo para obter anestesia suficiente na entrada laríngea. Os pacientes são informados de que podem tossir. Se o paciente tossir, é prudente esperar até que a visão melhore.

O paciente foi solicitado a respirar fundo novamente enquanto o endoscópio era passado pelas cordas vocais e 2 ml de lidocaína 2% eram borrifados na traqueia e o endoscópio era avançado ainda mais até a visualização da carina.

Técnica de intubação com fibra óptica nasotraqueal acordada:

Após o paciente ter sido preparado com sedação isolada ou com topicalização das vias aéreas, a cabeça do paciente foi posicionada de forma neutra ou levemente estendida. O broncoscópio de fibra óptica pré-carregado com um tubo endotraqueal de tamanho apropriado (tamanho 7,0 mm de diâmetro interno para pacientes do sexo masculino e tamanho 6,5 mm para pacientes do sexo feminino) foi lubrificado com gel solúvel em água para diminuir o atrito e facilitar a inserção. A ponta do broncoscópio de fibra óptica foi inserida na narina mais pérvia e avançada pela passagem nasal, entrando na faringe, em seguida a ponta do broncoscópio foi desviada para cima até a epiglote ser visualizada na linha média. O endoscópio foi avançado abaixo da epiglote até que as cordas vocais fossem visualizadas. O paciente foi solicitado a respirar fundo para que o endoscópio passasse entre as cordas vocais observando os anéis traqueais e alcançando a carina. Em seguida, o paciente foi solicitado a respirar fundo, o tubo endotraqueal lubrificado "pré-carregado no endoscópio" na entrada do nariz é girado através do nariz e na traqueia ao longo do broncoscópio de fibra óptica. O paciente foi informado de que isso pode ser desconfortável.

Depois que o tubo foi passado com sucesso na traqueia, sua profundidade foi anotada, verificando-se se o tubo estava na traqueia pela observação da carina e o endoscópio foi finalmente removido.

Em todos os grupos, uma vez confirmada a posição do tubo (com estetoscópio e capnografia), o paciente foi anestesiado com propofol 2 mg/kg e.v., rocurônio 0,6-0,9 mg/kg i.v e o balonete do tubo endotraqueal foi insuflado. A anestesia foi mantida com inalação de oxigênio e isoflurano na concentração alveolar mínima (CAM) de 1,5%, rocurônio em incrementos de 0,15 mg/kg i.v e o procedimento cirúrgico prosseguiu conforme planejado.

A condição de intubação dos pacientes foi avaliada por:

1. Pontuação de conforto de intubação com fibra óptica de cinco pontos durante a broncoscopia como segue: (0: sem reação, 1: careta leve, 2: careta pesada, 3: objeção verbal, 4: movimentos defensivos).
2. o comportamento dos pacientes foi avaliado usando uma pontuação de comportamento de três pontos imediatamente após a intubação, como segue: (0: cooperativo, 1: inquieto/resistência mínima, 2: resistência grave).
3. Tempo de intubação guiada por broncoscopia (desde a inserção do broncoscópio de fibra óptica na narina até a confirmação da intubação traqueal por capnografia).

Parâmetros vitais (PAM, FC) e saturação de oxigênio (SpO2%) foram continuamente monitorados e registrados imediatamente após a intubação, a cada 5 minutos durante os primeiros 15 minutos e depois a cada 15 minutos até 1 hora. Quaisquer alterações na PAM, FC ou qualquer episódio de hipóxia (SpO2 <90%) durante a intubação foram registradas.

A pontuação de satisfação do paciente de quatro pontos (0: excelente, 1: bom, 2: razoável, 3: ruim) foi usada para avaliar a satisfação do paciente no pós-operatório.

Foram observados eventos adversos pós-operatórios, como dor de garganta, rouquidão ou quaisquer sinais de toxicidade da lidocaína, como alterações no ECG, convulsões e broncoconstrição.