Rolle af topikalisering af luftveje i Awake Fiberoptic Intubation

• Stedet for undersøgelsen: Zagazig University Surgical Hospitals.
• Undersøgelsestype: Prospektivt randomiseret dobbeltblindet kontrolleret klinisk forsøg.
• Tilbagetrækningskriterier:

Patienterne har ret til at trække sig fra undersøgelsen til enhver tid uden negative konsekvenser eller skade på deres medicinske eller kirurgiske plan.

- Randomisering: 56 patienter blev inkluderet i denne prospektive randomiserede dobbeltblindede kontrollerede kliniske undersøgelse. De blev randomiseret ved computergenereret randomiseringstabel i 4 lige store grupper (14 patienter hver):

• Gruppe C (Sedation/Kontrolgruppe) (n=14) patienter fik kun dexmedetomidin som beroligende middel med placebo topikalisering af luftvejene ved forstøvning, forstøvning og spray under anvendelse af normal saltvand 0,9 %.
• Gruppe N (forstøvningsgruppe) (n=14) patienter fik dexmedetomidin som et beroligende middel ud over lidocain 2% forstøvning til topikalisering af luftvejene og placebo topikalisering af luftvejene ved forstøvning og spray as you go med normal saltvand 0,9%.
• Gruppe A (atomiseringsgruppe) (n=14) patienter fik dexmedetomidin som et beroligende middel ud over lidocain 2% ved forstøvning "modificeret McKenzie teknik" og placebo topikalisering af luftvejene ved forstøvning og spray as you go ved brug af normalt saltvand 0,9%.
• Gruppe S (SAYGo-gruppen) (n=14) patienter fik dexmedetomidin som et beroligende middel ud over lidocain 2% ved "Spray As You Go" teknik og placebo topikalisering af luftvejene ved forstøvning og forstøvning ved brug af normalt saltvand 0,9%.

En veluddannet sygeplejerske forberedte forskellige topikaliseringsmetoder efter hver gruppe. Den anæstesiolog, der udførte den vågne fiberoptiske næseintubation og fulgte de perioperative data, var uvidende om hvert præparat, såvel som patienten for at sikre blindhed af undersøgelsen.

- Præoperativ forberedelse:

Dagen før operationen blev alle deltagende patienter interviewet, proceduren for vågen fiberoptisk intubation blev forklaret og et skriftligt informeret samtykke blev indhentet fra hver patient. Generel undersøgelse og luftvejsundersøgelse blev udført for at udelukke enhver kontraindikation. Alle patienter blev undersøgt ved fuldstændig blodtælling, leverfunktionstest, nyrefunktionstest og koagulationsprofil. Alle patienter blev holdt fastende i minimum 2 timer for klare væsker og 6 timer for fast føde før operationen.

På operationsdagen, i præ-anæstesirummet, blev to 20-gauge kanyler indsat, sikret og vedligeholdelsesinfusion af intravenøs væske (ringer lactat) blev startet via den ene af dem, mens den anden til kontinuerlig infusion af beroligende lægemiddel.

Præmedicinering blev udført med atropin 1 mg I.M. og metoclopramid 10 mg I.V. 1 time før teknikken udføres. Xylometazolinhydrochlorid-dekongestativt næsedråber og lignocaingel 2% blev påført i begge næsepassager. En gaze gennemvædet i 10 ml lidocain 2% blev anbragt i mundhulen i 10 minutter.

- Intraoperativt:

Ved ankomsten til operationsstuen blev der udført standardovervågning inklusive non-invasivt blodtryk, elektrokardiogram og pulsoximetri på alle patienter. Baseline-aflæsninger af middelarterielt tryk (MAP), hjertefrekvens og iltmætning blev registreret. Supplerende oxygen blev administreret med 6-8 l/min. via næsestifter gennem patientens mund.

Sedationsteknik:

Alle patienter i alle grupper modtog procedurel sedation ved I.V. infusion af dexmedetomidin. Det blev fremstillet som 200 µg (2 ml) dexmedetomidin tilsat til 48 ml 0,9% saltvand. En ladningsdosis af dexmedetomidin på 0,5 til 1 µg/kg blev givet over 10-20 minutter, efterfulgt af 0,2-0,7 µg/kg/time som en kontinuerlig infusion med en sprøjtepumpe. Under dexmedetomidininfusionen blev et spontant åndedrætsmønster opretholdt, og sedationsniveauet blev opnået til et punkt med semi-søvn, men respons på kommandoer (svarende til en Modificeret Ramsay Sedation Scale-score på 3). Den samlede dosis dexmedetomidin, der blev brugt til at nå dette sedationspunkt i hver gruppe, blev beregnet og registreret.

Nebuliseringsteknik:

Patienter i forstøvningsgruppen modtog procedurel sedation ved I.V. infusion af dexmedetomidin som nævnt før, derefter havde de en forstøver session gennem en ansigtsmaske forstøver fastgjort til en iltkilde. Forstøverkammeret blev fyldt med 10 ml 2% lidocain (200 mg). Oxygenstrømmen blev justeret med en hastighed på 8-10 l/min i 10-15 minutter. (200 mg hvoraf 25% typisk absorberes = 50 mg) i nasopharynx & oropharynx.

Patienten blev bedt om at tage overfladiske vejrtrækninger for at topikalisere de mere proksimale luftveje og at tage langsomme dybe vejrtrækninger for de mere distale luftveje. Denne proces skal muligvis gentages for at sikre tilstrækkelig luftvejsbedøvelse. Tilstrækkelig topisk anæstesi blev bekræftet ved tyngde eller følelsesløshed i tungen.

For at udelukke bias blev forstøvning udført med 10 ml normalt saltvand 0,9% til patienter i andre grupper.

Forstøvningsteknik:

Patienter i forstøvningsgruppen modtog procedurel sedation af I.V. infusion af dexmedetomidin som nævnt før, derefter blev de udsat for topikalisering af luftvejene ved forstøvning (gennem en modifikation af McKenzie-teknikken). Denne modifikation anvender et sugekateter i stedet for en 20-gauge kanyle (for at tillade lokalbedøvelsesmidlet at topikalisere de mere distale luftveje og skabe en jetlignende spray af lokalbedøvelse mod luftvejsslimhinden). Dette sugekateter blev fastgjort til oxygenslangen med en tre-vejs stophane. Iltslangen var fastgjort til en iltkilde, som leverer et flow på 2-4 l/min. En 10 ml sprøjte fyldt med 10 ml lidocain 2% blev fastgjort til den øverste port på tre-vejs stophanen

Da lokalbedøvelsen blev administreret via sprøjten, blev der skabt en jet-lignende spray for at muliggøre effektiv topikalisering af næse- og mundslimhinden. Sprayen skal målrettes mod næsepassagen, den bløde gane, drøvlen, tungebunden og den bagerste svælgvæg. Patienten blev bedt om at spytte ud eller sluge lokalbedøvelsen efter at have gurglet. Når det er slugt, fjernes det af leveren efter first pass-metabolisme uden bivirkninger.

For at udelukke bias blev forstøvning udført med 10 ml normalt saltvand 0,9% til patienter i andre grupper.

Spray mens du går (SAYGo) Teknik:

Patienter i SAYGo-gruppen modtog procedurel sedation af I.V. infusion af dexmedetomidin som nævnt før, derefter blev de underkastet luftvejs topikaliseringsmetode ved hjælp af selve det fiberoptiske bronkoskop. Det fiberoptiske bronkoskop, forudindlæst med en 6,5 eller 7 mm endotracheal tube, blev ført under direkte syn gennem næsen og ind i svælget. Derefter blev 10 ml sprøjte indeholdende 10 ml Lidocain 2% fastgjort direkte til arbejdskanalen, og lokalbedøvelsen blev således sprøjtet for at målrette slimhinden i det postnasale rum og bagsiden af ​​halsen, efterhånden som fiberskopet blev ført frem gennem luftvejen.

På niveau med epiglottis og omkring stemmebåndene blev 2-4 ml lidocain 2% sprøjtet mod disse strukturer, mens patienten tager en dyb indånding for at opnå tilstrækkelig bedøvelse til larynxindløbet. Patienterne informeres om, at de kan hoste. Hvis patienten hoster, er det klogt at vente, indtil udsynet forsvinder.

Patienten blev bedt om at tage endnu en dyb indånding, da skopet blev ført gennem stemmebåndene og 2 ml lidocain 2% sprøjtes til luftrøret, og skopet blev fremført yderligere, indtil carina blev visualiseret.

Awake Nasotracheal Fiberoptic Intubation Teknik:

Efter at patienten var forberedt med sedation enten alene eller med topikalisering af luftvejene, blev patientens hoved positioneret neutralt eller let strakt. Det fiberoptiske bronkoskop præloadet med en passende størrelse endotracheal tube (størrelse 7,0 mm indvendig diameter for mandlige patienter og størrelse 6,5 mm for kvindelige patienter) blev smurt med vandopløselig gel for at mindske friktionen og lette indføringen. Spidsen af ​​det fiberoptiske bronkoskop blev indsat i det mere åbne næsebor og fremført gennem næsepassagen, ind i svælget, hvorefter spidsen af ​​skopet blev bøjet opad, indtil epiglottis blev set i midterlinjen. Omfanget blev avanceret under epiglottis, indtil stemmebåndene blev visualiseret. Patienten blev bedt om at tage en dyb indånding, så kikkerten kunne passere mellem stemmebåndene og observere luftrørsringene og nå carinaen. Derefter blev patienten bedt om at tage en dyb indånding, den smurte endotracheal tube "preloaded on the scope" ved indgangen til næsen roteres gennem næsen og ind i luftrøret langs fiberoptisk bronkoskop. Patienten blev informeret om, at dette kan være ubehageligt.

Når røret med succes var blevet ført ind i luftrøret, blev dets dybde noteret, hvilket bekræftede, at røret er i luftrøret ved at observere carina, og skopet blev til sidst fjernet.

I alle grupper blev patienten bedøvet med propofol 2 mg/kg i.v., rocuronium 0,6-0,9, når rørets position var bekræftet (ved hjælp af et stetoskop og kapnografi). mg/kg i.v., og manchetten på endotrachealrøret blev oppustet. Anæstesi blev opretholdt med inhalation af oxygen og isofluran 1,5 % minimal alveolær koncentration (MAC), rocuronium 0,15 mg/kg i.v.-stigninger, og den kirurgiske procedure blev forløbet som planlagt.

Patienternes intubationstilstand blev vurderet ved:

1. Fem-punkts fiberoptisk intubationskomfortscore under bronkoskopi som følger: (0: ingen reaktion, 1: let grimassering, 2: kraftig grimassering, 3: verbal indvending, 4: defensive bevægelser).
2. patienternes adfærd blev vurderet ved hjælp af tre-punkts adfærdsscore umiddelbart efter intubation som følger: (0: samarbejdsvillig, 1: rastløs/minimal modstand, 2: svær modstand).
3. Bronkoskopistyret intubationstid (fra indsættelse af fiberoptisk bronkoskop i næseboret til bekræftelse af tracheal intubation ved kapnografi).

Vitale parametre (MAP, HR) og iltmætning (SpO2%) blev kontinuerligt overvåget og registreret umiddelbart efter intubation, hvert 5. minut i løbet af de 1. 15. min. derefter hvert 15. minut til 1 time. Eventuelle ændringer i MAP, HR eller enhver hypoxisk episode (SpO2 <90%) under intubation blev registreret.

Fire-punkts patienttilfredshedsscore (0: fremragende, 1: god, 2: rimelig, 3: dårlig) blev brugt til at vurdere patienttilfredsheden postoperativt.

Postoperative bivirkninger såsom ondt i halsen, hæshed eller tegn på lidokaintoksicitet såsom EKG-forandringer, kramper og bronkokonstriktion blev noteret.