Rolle der Topikalisierung der Atemwege bei der faseroptischen Wachintubation

• Ort der Studie: Chirurgische Krankenhäuser der Universität Zagazig.
• Art der Studie: Prospektive, randomisierte, doppelblinde, kontrollierte klinische Studie.
• Auszahlungskriterien:

Die Patienten haben das Recht, die Studie jederzeit ohne negative Folgen oder Beeinträchtigung ihres medizinischen oder chirurgischen Plans abzubrechen.

- Randomisierung: 56 Patienten wurden in diese prospektive, randomisierte, doppelblinde, kontrollierte klinische Studie eingeschlossen. Sie wurden anhand einer computergenerierten Randomisierungstabelle in vier gleiche Gruppen (jeweils 14 Patienten) randomisiert:

• Gruppe C (Sedierung/Kontrollgruppe) (n=14) Patienten erhielten nur Dexmedetomidin als Sedativum mit Placebo-Topikalisierung der Atemwege durch Verneblung, Zerstäubung und Spray-on-go mit normaler Kochsalzlösung 0,9 %.
• Patienten der Gruppe N (Verneblungsgruppe) (n=14) erhielten Dexmedetomidin als Beruhigungsmittel zusätzlich zu einer 2 %igen Lidocain-Verneblung zur Topikalisierung der Atemwege und einer Placebo-Topikalisierung der Atemwege durch Zerstäubung und Sprühen während der Behandlung mit normaler Kochsalzlösung 0,9 %.
• Gruppe A (Atomisierungsgruppe) (n=14) Patienten erhielten Dexmedetomidin als Sedativum zusätzlich zu Lidocain 2 % durch Zerstäubung „modifizierte McKenzie-Technik“ und Placebo-Topikalisierung der Atemwege durch Verneblung und Sprühen während der Behandlung mit normaler Kochsalzlösung 0,9 %.
• Patienten der Gruppe S (SAYGo-Gruppe) (n=14) erhielten Dexmedetomidin als Beruhigungsmittel zusätzlich zu 2 % Lidocain durch die „Spray As You Go“-Technik und eine Placebo-Topikalisierung der Atemwege durch Zerstäubung und Verneblung mit normaler Kochsalzlösung 0,9 %.

Eine gut ausgebildete Krankenschwester bereitete für jede Gruppe unterschiedliche Methoden zur Topikalisierung vor. Der Anästhesist, der die faseroptische Nasenintubation im Wachzustand durchführte und die perioperativen Daten verfolgte, wusste nichts von jeder Vorbereitung und auch nicht vom Patienten, um eine Blindheit der Studie sicherzustellen.

- Präoperative Vorbereitung:

Am Tag vor der Operation wurden alle teilnehmenden Patienten befragt, der Ablauf der faseroptischen Wachintubation erklärt und von jedem Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Um Kontraindikationen auszuschließen, wurden eine allgemeine Untersuchung und eine Untersuchung der Atemwege durchgeführt. Bei allen Patienten wurden ein großes Blutbild, Leberfunktionstests, Nierenfunktionstests und ein Gerinnungsprofil durchgeführt. Alle Patienten mussten vor der Operation mindestens 2 Stunden auf klare Flüssigkeiten und 6 Stunden auf feste Nahrung verzichten.

Am Tag der Operation wurden im Voranästhesieraum zwei 20-Gauge-Kanülen eingeführt, gesichert und über eine von ihnen wurde eine intravenöse Erhaltungsflüssigkeitsinfusion (Ringer-Laktat) gestartet, während über die andere eine kontinuierliche Infusion von Beruhigungsmitteln erfolgte.

Die Prämedikation erfolgte mit Atropin 1 mg i.m. und Metoclopramid 10 mg i.v. 1 Stunde vor Durchführung der Technik. In beide Nasengänge wurden abschwellende Nasentropfen aus Xylometazolinhydrochlorid und 2 % Lignocain-Gel aufgetragen. Eine mit 10 ml Lidocain 2 % getränkte Gaze wurde 10 Minuten lang in die Mundhöhle gelegt.

- Intraoperativ:

Bei der Ankunft im Operationssaal wurde bei allen Patienten eine Standardüberwachung einschließlich nicht-invasiver Blutdruckmessung, Elektrokardiogramm und Pulsoximetrie durchgeführt. Es wurden Ausgangswerte des mittleren arteriellen Drucks (MAP), der Herzfrequenz und der Sauerstoffsättigung aufgezeichnet. Zusätzlicher Sauerstoff wurde mit 6–8 l/min über Nasennadeln durch den Mund des Patienten verabreicht.

Sedierungstechnik:

Alle Patienten in allen Gruppen erhielten eine Sedierung durch i.v. Infusion von Dexmedetomidin. Es wurde zubereitet, indem 200 µg (2 ml) Dexmedetomidin zu 48 ml 0,9 %iger Kochsalzlösung gegeben wurden. Eine Aufsättigungsdosis Dexmedetomidin von 0,5 bis 1 µg/kg wurde über 10–20 Minuten verabreicht, gefolgt von 0,2–0,7 µg/kg/h als kontinuierliche Infusion mit einer Spritzenpumpe. Während der Dexmedetomidin-Infusion wurde ein spontanes Atemmuster aufrechterhalten und der Grad der Sedierung erreichte einen Punkt des Halbschlafs, aber der Reaktion auf Befehle (entspricht einem Wert von 3 auf der modifizierten Ramsay-Sedierungsskala). Die Gesamtdosis an Dexmedetomidin, die in jeder Gruppe zum Erreichen dieses Sedierungspunkts verwendet wurde, wurde berechnet und aufgezeichnet.

Verneblungstechnik:

Patienten in der Verneblungsgruppe erhielten eine Sedierung durch i.v. Wie bereits erwähnt erhielten sie eine Dexmedetomidin-Infusion und anschließend eine Verneblungssitzung mit einem Gesichtsmasken-Vernebler, der an eine Sauerstoffquelle angeschlossen war. Die Verneblerkammer wurde mit 10 ml 2 % Lidocain (200 mg) gefüllt. Der Sauerstofffluss wurde 10–15 Minuten lang auf eine Geschwindigkeit von 8–10 l/min eingestellt. (200 mg, davon werden typischerweise 25 % absorbiert = 50 mg) in den Nasopharynx und Oropharynx.

Der Patient wurde gebeten, flach zu atmen, um den proximaleren Atemweg zu thematisieren, und langsam und tief zu atmen, um den distaleren Atemweg zu atmen. Dieser Vorgang muss möglicherweise wiederholt werden, um eine ausreichende Anästhesie der Atemwege sicherzustellen. Eine ausreichende örtliche Anästhesie wurde durch Schwere oder Taubheitsgefühl der Zunge bestätigt.

Um eine Verzerrung auszuschließen, wurde bei Patienten in anderen Gruppen eine Vernebelung mit 10 ml normaler Kochsalzlösung 0,9 % durchgeführt.

Zerstäubungstechnik:

Patienten in der Atomisierungsgruppe erhielten eine Sedierung durch i.v. Infusion von Dexmedetomidin, wie zuvor erwähnt, wurden sie dann einer Topikalisierung der Atemwege durch Zerstäubung (durch eine Modifikation der McKenzie-Technik) unterzogen. Bei dieser Modifikation wird anstelle einer 20-Gauge-Kanüle ein Absaugkatheter verwendet (damit das Lokalanästhetikum die weiter distal gelegenen Atemwege topisieren kann, wodurch ein strahlartiger Sprühstrahl des Lokalanästhetikums in Richtung der Atemwegsschleimhaut erzeugt wird). Dieser Absaugkatheter wurde mit einem Dreiwegehahn an einen Sauerstoffschlauch angeschlossen. Der Sauerstoffschlauch wurde an eine Sauerstoffquelle angeschlossen, die einen Fluss von 2–4 l/min liefert. Eine 10-ml-Spritze, gefüllt mit 10 ml 2 % Lidocain, wurde an der oberen Öffnung des Dreiwegehahns angebracht

Durch die Verabreichung des Lokalanästhetikums über die Spritze entstand ein strahlartiger Sprühnebel, der eine wirksame Topisierung der Nasen- und Mundschleimhaut ermöglichte. Das Spray sollte gezielt auf den Nasengang, den weichen Gaumen, das Zäpfchen, den Zungengrund und die hintere Rachenwand gerichtet werden. Der Patient wurde gebeten, nach dem Gurgeln das Lokalanästhetikum auszuspucken oder zu schlucken. Nach dem Verschlucken wird es nach dem First-Pass-Metabolismus ohne Nebenwirkungen von der Leber entfernt.

Um eine Verzerrung auszuschließen, wurde die Zerstäubung bei Patienten in anderen Gruppen mit 10 ml normaler Kochsalzlösung 0,9 % durchgeführt.

Sprühen Sie unterwegs (SAYGo) Technik:

Patienten in der SAYGo-Gruppe erhielten eine Sedierung durch i.v. Infusion von Dexmedetomidin, wie zuvor erwähnt, wurden sie dann einer Methode zur Topisierung der Atemwege unter Verwendung des faseroptischen Bronchoskops selbst unterzogen. Das faseroptische Bronchoskop, vorgeladen mit einem 6,5 oder 7 mm Endotrachealtubus, wurde unter direkter Sicht durch die Nase in den Rachenraum eingeführt. Dann wurde eine 10-ml-Spritze mit 10 ml 2 %igem Lidocain direkt am Arbeitskanal angebracht und so das Lokalanästhetikum gezielt auf die Schleimhaut des Postnasalraums und des Rachenraums gesprüht, während das Fiberskop durch die Atemwege vorgeschoben wurde.

Auf Höhe der Epiglottis und um die Stimmbänder herum wurden 2–4 ml Lidocain 2 % auf diese Strukturen gesprüht, während der Patient tief einatmet, um eine ausreichende Anästhesie am Kehlkopfeingang zu erreichen. Die Patienten werden darauf hingewiesen, dass es zu Husten kommen kann. Wenn der Patient hustet, ist es ratsam zu warten, bis die Sicht klar wird.

Der Patient wurde gebeten, noch einmal tief einzuatmen, während das Endoskop durch die Stimmbänder geführt und 2 ml 2 %iges Lidocain in die Luftröhre gesprüht wurde und das Endoskop weiter vorgeschoben wurde, bis die Carina sichtbar wurde.

Technik der nasotrachealen faseroptischen Intubation im Wachzustand:

Nachdem sich der Patient mit einer Sedierung entweder allein oder mit einer Topikalisierung der Atemwege vorbereitet hatte, wurde der Kopf des Patienten neutral oder leicht gestreckt positioniert. Das faseroptische Bronchoskop, das mit einem Endotrachealtubus geeigneter Größe (Größe 7,0 mm Innendurchmesser für männliche Patienten und Größe 6,5 mm für weibliche Patienten) vorgeladen war, wurde mit wasserlöslichem Gel geschmiert, um die Reibung zu verringern und das Einführen zu erleichtern. Die Spitze des faseroptischen Bronchoskops wurde in das offenere Nasenloch eingeführt und durch den Nasengang in den Rachenraum vorgeschoben. Anschließend wurde die Spitze des Endoskops nach oben gebogen, bis die Epiglottis in der Mittellinie sichtbar war. Das Endoskop wurde unter die Epiglottis vorgeschoben, bis die Stimmbänder sichtbar waren. Der Patient wurde gebeten, tief einzuatmen, damit das Endoskop zwischen den Stimmbändern hindurchgehen und dabei die Trachealringe beobachten und die Carina erreichen konnte. Dann wurde der Patient gebeten, tief einzuatmen, der geschmierte Endotrachealtubus, der am Naseneingang „auf dem Endoskop vorgespannt“ ist, wird entlang des faseroptischen Bronchoskops durch die Nase und in die Luftröhre gedreht. Der Patient wurde darüber informiert, dass dies unangenehm sein könnte.

Nachdem der Tubus erfolgreich in die Trachea eingeführt worden war, wurde seine Tiefe notiert, durch Beobachten der Carina überprüft, ob sich der Tubus in der Trachea befindet, und schließlich wurde das Endoskop entfernt.

In allen Gruppen wurde der Patient nach Bestätigung der Schlauchposition (mittels Stethoskop und Kapnographie) mit Propofol 2 mg/kg i.v. und Rocuronium 0,6–0,9 anästhesiert mg/kg i.v. und die Manschette des Endotrachealtubus wurde aufgeblasen. Die Anästhesie wurde durch Inhalation von Sauerstoff und Isofluran mit einer minimalen alveolären Konzentration (MAC) von 1,5 % und Rocuronium in Schritten von 0,15 mg/kg i.v. aufrechterhalten und der chirurgische Eingriff wurde wie geplant durchgeführt.

Der Intubationszustand der Patienten wurde beurteilt durch:

1. Fünf-Punkte-Score für den Komfort der faseroptischen Intubation während der Bronchoskopie wie folgt: (0: keine Reaktion, 1: leichte Grimasse, 2: starke Grimasse, 3: verbaler Einwand, 4: Abwehrbewegungen).
2. Das Verhalten der Patienten wurde anhand eines Drei-Punkte-Verhaltensscores unmittelbar nach der Intubation wie folgt beurteilt: (0: kooperativ, 1: unruhig/minimaler Widerstand, 2: starker Widerstand).
3. Bronchoskopie-gesteuerte Intubationszeit (vom Einführen des faseroptischen Bronchoskops in das Nasenloch bis zur Bestätigung der trachealen Intubation durch Kapnographie).

Vitalparameter (MAP, HR) und Sauerstoffsättigung (SpO2 %) wurden unmittelbar nach der Intubation kontinuierlich überwacht und aufgezeichnet, alle 5 Minuten während der ersten 15 Minuten, dann alle 15 Minuten bis 1 Stunde. Alle Veränderungen des MAP, der Herzfrequenz oder jede hypoxische Episode (SpO2 <90 %) während der Intubation wurden aufgezeichnet.

Zur Beurteilung der Patientenzufriedenheit nach der Operation wurde ein Vier-Punkte-Score für die Patientenzufriedenheit (0: ausgezeichnet, 1: gut, 2: angemessen, 3: schlecht) verwendet.

Postoperative unerwünschte Ereignisse wie Halsschmerzen, Heiserkeit oder Anzeichen einer Lidocain-Toxizität wie EKG-Veränderungen, Krampfanfälle und Bronchokonstriktion wurden festgestellt.