Роль топизации дыхательных путей в фиброоптической интубации в бодрствовании

• Место исследования: Хирургические больницы Университета Загазиг.
• Тип исследования: Проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое клиническое исследование.
• Критерии вывода средств:

Пациенты имеют право выйти из исследования в любое время без каких-либо негативных последствий или ущерба их медицинскому или хирургическому плану.

- Рандомизация: в это проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое клиническое исследование было включено 56 пациентов. Они были рандомизированы с помощью компьютерной таблицы рандомизации на 4 равные группы (по 14 пациентов в каждой):

• Пациенты группы C (седация / контрольная группа) (n = 14) получали только дексмедетомидин в качестве седативного средства с плацебо для местного применения в дыхательных путях путем распыления, распыления и распыления по мере использования с использованием физиологического раствора 0,9%.
• Группа N (группа распыления) (n = 14) пациенты получали дексмедетомидин в качестве седативного средства в дополнение к распылению 2% лидокаина для топизации дыхательных путей и топизации дыхательных путей плацебо путем распыления и распыления по мере использования с использованием физиологического раствора 0,9%.
• Пациенты группы А (группа распыления) (n = 14) получали дексмедетомидин в качестве седативного средства в дополнение к 2% лидокаину путем распыления «модифицированной методики Маккензи» и плацебо для топизации дыхательных путей путем распыления и распыления по мере использования с использованием физиологического раствора 0,9%.
• Пациенты группы S (группа SAYGo) (n=14) получали дексмедетомидин в качестве седативного средства в дополнение к 2% лидокаину по методике «Spray As You Go» и топику дыхательных путей плацебо путем распыления и небулизации с использованием физиологического раствора 0,9%.

Хорошо обученная медсестра подготовила различные методы топизации для каждой группы. Анестезиолог, проводивший волоконно-оптическую интубацию носа в сознании и следивший за периоперационными данными, не знал о каждом препарате, а также о пациенте, чтобы обеспечить слепоту исследования.

- Предоперационная подготовка:

За день до операции все участвующие пациенты были опрошены, объяснена процедура оптоволоконной интубации в сознании и от каждого пациента было получено письменное информированное согласие. Для исключения противопоказаний было проведено общее обследование и обследование дыхательных путей. Всем пациентам были проведены общий анализ крови, функциональные пробы печени, функциональные пробы почек и профиль коагуляции. Перед операцией все пациенты голодали минимум 2 часа для прозрачных жидкостей и 6 часов для твердой пищи.

В день операции в палате предварительной анестезии были вставлены две канюли калибра 20, закреплены и через одну из них начата поддерживающая внутривенная инфузия жидкости (лактата Рингера), а через другую – для непрерывной инфузии седативного препарата.

Премедикация проводилась атропином 1 мг в/м и метоклопрамидом 10 мг в/в. За 1 час до проведения методики. В оба носовых хода применялись противоотечные капли ксилометазолина гидрохлорида и 2% гель лигнокаина. В полость рта на 10 минут помещали марлю, смоченную 10 мл 2% лидокаина.

- Интраоперационно:

По прибытии в операционную всем пациентам проводился стандартный мониторинг, включающий неинвазивное артериальное давление, электрокардиограмму и пульсоксиметрию. Регистрировались исходные показатели среднего артериального давления (MAP), частоты сердечных сокращений и насыщения кислородом. Дополнительный кислород вводили со скоростью 6-8 л/мин через носовые канюли через рот пациента.

Техника седации:

Всем пациентам во всех группах проводилась процедурная седация И.В. инфузия дексмедетомидина. Его готовили путем добавления 200 мкг (2 мл) дексмедетомидина к 48 мл 0,9% физиологического раствора. Нагрузочная доза дексмедетомидина от 0,5 до 1 мкг/кг вводилась в течение 10-20 минут, а затем 0,2-0,7 мкг/кг/час в виде непрерывной инфузии с помощью шприцевого насоса. Во время инфузии дексмедетомидина сохранялся спонтанный характер дыхания, а уровень седации достигал точки полусна, но реакции на команды (что эквивалентно 3 баллам по модифицированной шкале седации Рамсея). Суммарную дозу дексмедетомидина, используемую для достижения этой точки седации в каждой группе, рассчитывали и записывали.

Техника распыления:

Больные небулайзерной группы получали процедурную седацию И.В. инфузию дексмедетомидина, как упоминалось ранее, затем провели сеанс распыления через небулайзер с лицевой маской, подключенный к источнику кислорода. Камеру небулайзера заполняли 10 мл 2% лидокаина (200 мг). Поток кислорода регулировали со скоростью 8-10 л/мин в течение 10-15 минут. (200 мг, из которых 25% обычно всасывается = 50 мг) в носоглотку и ротоглотку.

Пациента просили делать неглубокие вдохи для топизации более проксимальных дыхательных путей и медленные глубокие вдохи для более дистальных дыхательных путей. Этот процесс может потребоваться повторить, чтобы обеспечить адекватную анестезию дыхательных путей. Адекватность местной анестезии подтверждалась тяжестью или онемением языка.

Чтобы исключить систематическую ошибку, пациентам из других групп распыляли 10 мл 0,9% физиологического раствора.

Техника распыления:

Пациенты группы атомизации получали процедурную седацию И.В. инфузию дексмедетомидина, как упоминалось ранее, затем их подвергали топизации дыхательных путей путем распыления (посредством модификации техники Маккензи). В этой модификации вместо канюли калибра 20 используется отсасывающий катетер (чтобы местный анестетик мог локализовать более дистальную часть дыхательных путей, создавая струйную струю местного анестетика в направлении слизистой оболочки дыхательных путей). Этот аспирационный катетер был прикреплен к кислородной трубке с помощью трехходового крана. Кислородная трубка была присоединена к источнику кислорода, который обеспечивает поток 2-4 л/мин. К верхнему отверстию трехходового крана присоединяли шприц емкостью 10 мл, наполненный 10 мл 2% лидокаина.

Поскольку местный анестетик вводился через шприц, создавался струйный спрей, позволяющий эффективно топизировать слизистую оболочку носа и полости рта. Спрей следует направлять на носовой ход, мягкое небо, язычок, основание языка и заднюю стенку глотки. Пациента просили выплюнуть или проглотить местный анестетик после полоскания горла. После проглатывания он выводится печенью в результате метаболизма первого прохождения без побочных эффектов.

Чтобы исключить систематическую ошибку, для пациентов других групп распыление проводилось с использованием 10 мл 0,9% физиологического раствора.

Распыляйте по ходу действия (SAYGo). Техника:

Больные группы САЙГо получали процедурную седацию И.В. инфузию дексмедетомидина, как упоминалось ранее, затем их подвергали методу топизации дыхательных путей с использованием самого волоконно-оптического бронхоскопа. Волоконно-оптический бронхоскоп с предварительно загруженной эндотрахеальной трубкой диаметром 6,5 или 7 мм вводили под прямым зрением через нос в глотку. Затем 10-мл шприц, содержащий 10 мл 2% лидокаина, присоединяли непосредственно к рабочему каналу и таким образом распыляли местный анестетик на слизистую оболочку постназального пространства и задней части глотки по мере продвижения фиброскопа по дыхательным путям.

На уровне надгортанника и вокруг голосовых связок в направлении этих структур распыляли 2-4 мл 2% лидокаина, когда пациент делал глубокий вдох для достижения достаточной анестезии входа в гортань. Пациентов информируют о том, что они могут кашлять. Если больной кашляет, разумно подождать, пока зрение не прояснится.

Пациента попросили сделать еще один глубокий вдох, когда зонд пропускали через голосовые связки, распыляли 2 мл 2% лидокаина на трахею и продвигали зонд дальше до тех пор, пока не визуализировался киль.

Техника назотрахеальной фиброоптической интубации в сознании:

После того, как пациент подготовился с помощью седации либо отдельно, либо с топизацией дыхательных путей, голова пациента располагалась нейтрально или слегка вытянута. Фибероптический бронхоскоп с предварительно установленной эндотрахеальной трубкой соответствующего размера (внутренний диаметр 7,0 мм для пациентов мужского пола и размер 6,5 мм для пациентов женского пола) был смазан водорастворимым гелем для уменьшения трения и облегчения введения. Кончик оптоволоконного бронхоскопа вводили в более открытую ноздрю и продвигали через носовой ход, входя в глотку, затем кончик эндоскопа отклоняли вверх до тех пор, пока надгортанник не стал виден по средней линии. Трубку продвигали под надгортанник до тех пор, пока не были визуализированы голосовые связки. Пациента попросили сделать глубокий вдох, чтобы зонд мог пройти между голосовыми связками, наблюдая за кольцами трахеи и достигнув киля. Затем пациенту предлагают сделать глубокий вдох, смазанную эндотрахеальную трубку, «преднагруженную на эндоскоп» у входа в нос, поворачивают через нос и в трахею по волоконно-оптическому бронхоскопу. Пациенту сообщили, что это может быть неудобно.

После того как трубка была успешно введена в трахею, была отмечена ее глубина, проверено, что трубка находится в трахее, наблюдая за килем, и эндоскоп был окончательно удален.

Во всех группах после подтверждения положения трубки (с помощью стетоскопа и капнографии) пациенту вводили анестезию пропофолом 2 мг/кг в/в, рокуронием 0,6-0,9. мг/кг внутривенно и манжетку эндотрахеальной трубки раздули. Анестезию поддерживали ингаляцией кислорода и изофлурана в минимальной альвеолярной концентрации (МАК) 1,5%, рокурония 0,15 мг/кг внутривенно, хирургическую процедуру проводили по плану.

Состояние пациентов при интубации оценивали по:

1. Пятибалльная оценка комфорта волоконно-оптической интубации во время бронхоскопии следующая: (0: отсутствие реакции, 1: легкая гримаса, 2: сильная гримаса, 3: словесное возражение, 4: защитные движения).
2. поведение пациентов оценивалось с использованием трехбалльной шкалы поведения сразу после интубации следующим образом: (0: сотрудничество, 1: беспокойство/минимальное сопротивление, 2: сильное сопротивление).
3. Время интубации под контролем бронхоскопии (от введения оптоволоконного бронхоскопа в ноздрю до подтверждения интубации трахеи с помощью капнографии).

Жизненные параметры (САД, ЧСС) и насыщение кислородом (SpO2%) постоянно контролировались и записывались сразу после интубации, каждые 5 минут в течение первых 15 минут, затем каждые 15 минут до 1 часа. Регистрировались любые изменения САД, ЧСС или эпизоды гипоксии (SpO2 <90%) во время интубации.

Для оценки удовлетворенности пациентов после операции использовалась четырехбалльная оценка удовлетворенности пациентов (0: отлично, 1: хорошо, 2: удовлетворительно, 3: плохо).

Были отмечены послеоперационные нежелательные явления, такие как боль в горле, охриплость голоса или любые признаки токсичности лидокаина, такие как изменения ЭКГ, судороги и бронхоспазм.