Papel de la topicalización de las vías respiratorias en la intubación con fibra óptica despierto

• Sitio del estudio: Hospitales Quirúrgicos Universitarios de Zagazig.
• Tipo de estudio: Ensayo clínico controlado prospectivo, aleatorizado, doble ciego.
• Criterios de retiro:

Los pacientes tienen derecho a retirarse del estudio en cualquier momento sin consecuencias negativas ni perjuicios para su plan médico o quirúrgico.

- Aleatorización: se incluyeron 56 pacientes en este estudio clínico prospectivo, aleatorizado, controlado, doble ciego. Fueron asignados al azar mediante una tabla de aleatorización generada por computadora en 4 grupos iguales (14 pacientes cada uno):

• Los pacientes del grupo C (grupo de sedación/control) (n = 14) recibieron solo dexmedetomidina como sedante con topización de las vías respiratorias con placebo mediante nebulización, atomización y pulverización sobre la marcha utilizando solución salina normal al 0,9%.
• Los pacientes del grupo N (grupo de nebulización) (n = 14) recibieron dexmedetomidina como sedante además de nebulización con lidocaína al 2 % para la topicación de las vías respiratorias y la topicación de las vías respiratorias con placebo mediante atomización y pulverización sobre la marcha utilizando solución salina normal al 0,9 %.
• Los pacientes del grupo A (grupo de atomización) (n = 14) recibieron dexmedetomidina como sedante además de lidocaína al 2% mediante atomización "técnica de McKenzie modificada" y topicación de las vías respiratorias con placebo mediante nebulización y pulverización sobre la marcha utilizando solución salina normal al 0,9%.
• Los pacientes del grupo S (grupo SAYGo) (n = 14) recibieron dexmedetomidina como sedante además de lidocaína al 2% mediante la técnica "Spray As You Go" y topicación de las vías respiratorias con placebo mediante atomización y nebulización con solución salina normal al 0,9%.

Una enfermera bien capacitada preparó diferentes métodos de topicación según cada grupo. El anestesiólogo que realizó la intubación nasal con fibra óptica despierto y siguió los datos perioperatorios desconocía cada preparación, así como al paciente para asegurar el cegamiento del estudio.

- Preparación Preoperatoria:

El día antes de la cirugía, se entrevistó a todos los pacientes participantes, se explicó el procedimiento de intubación con fibra óptica despierto y se obtuvo un consentimiento informado por escrito de cada paciente. Se realizó examen general y de vía aérea para descartar contraindicaciones. Todos los pacientes fueron investigados mediante hemograma completo, pruebas de función hepática, pruebas de función renal y perfil de coagulación. Todos los pacientes se mantuvieron en ayunas durante un mínimo de 2 horas para líquidos claros y 6 horas para alimentos sólidos antes de la operación.

El día de la cirugía, en la sala de preanestesia, se insertaron dos cánulas calibre 20, se aseguraron y por una de ellas se inició la infusión intravenosa de mantenimiento de líquido (ringer lactato) y por la otra para la infusión continua del fármaco sedante.

La premedicación se realizó con atropina 1 mg I.M. y metoclopramida 10 mg I.V. 1 hora antes de realizar la técnica. Se aplicaron gotas nasales descongestionantes de clorhidrato de xilometazolina y gel de lidocaína al 2% en ambas fosas nasales. Se colocó en la cavidad bucal una gasa empapada en 10 ml de lidocaína al 2% durante 10 minutos.

- Intraoperatorio:

Al llegar al quirófano, se realizó a todos los pacientes una monitorización estándar que incluía presión arterial no invasiva, electrocardiograma y oximetría de pulso. Se registraron las lecturas iniciales de la presión arterial media (PAM), la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno. Se administró oxígeno suplementario a razón de 6-8 L/min mediante sondas nasales a través de la boca del paciente.

Técnica de sedación:

Todos los pacientes de todos los grupos recibieron sedación durante el procedimiento por vía intravenosa. infusión de dexmedetomidina. Se preparó añadiendo 200 µg (2 ml) de dexmedetomidina a 48 ml de solución salina al 0,9%. Se administró una dosis de carga de dexmedetomidina de 0,5 a 1 µg/kg durante 10 a 20 minutos, seguida de 0,2 a 0,7 µg/kg/h en forma de infusión continua mediante una bomba de jeringa. Durante la infusión de dexmedetomidina, se mantuvo un patrón respiratorio espontáneo y el nivel de sedación alcanzó un punto de semi-sueño pero respuesta a las órdenes (equivalente a una puntuación de 3 en la Escala de Sedación de Ramsay Modificada). Se calculó y registró la dosis total de dexmedetomidina utilizada para llegar a este punto de sedación en cada grupo.

Técnica de nebulización:

Los pacientes del grupo de nebulización recibieron sedación durante el procedimiento por vía intravenosa. infusión de dexmedetomidina como se mencionó anteriormente, luego se les realizó una sesión de nebulización a través de un nebulizador de mascarilla conectado a una fuente de oxígeno. La cámara del nebulizador se llenó con 10 ml de lidocaína al 2% (200 mg). El flujo de oxígeno se ajustó a una velocidad de 8-10 L/min durante 10-15 minutos. (200 mg de los cuales normalmente se absorbe el 25 % = 50 mg) en la nasofaringe y la orofaringe.

Se pidió al paciente que respirara superficialmente para topicar las vías respiratorias más proximales y que respirara lenta y profundamente para las vías respiratorias más distales. Es posible que sea necesario repetir este proceso para garantizar una anestesia adecuada de las vías respiratorias. La anestesia tópica adecuada se confirmó por pesadez o entumecimiento de la lengua.

Para descartar sesgos, la nebulización se realizó con 10 ml de solución salina normal al 0,9% en pacientes de otros grupos.

Técnica de atomización:

Los pacientes del grupo de atomización recibieron sedación durante el procedimiento por vía intravenosa. infusión de dexmedetomidina como se mencionó anteriormente, luego se sometieron a topicación de las vías respiratorias mediante atomización (mediante una modificación de la técnica de McKenzie). Esta modificación utiliza un catéter de succión en lugar de una cánula de calibre 20 (para permitir que el fármaco anestésico local toque las vías respiratorias más distales creando un aerosol de anestésico local en forma de chorro hacia la mucosa de las vías respiratorias). Este catéter de succión estaba conectado a un tubo de oxígeno con una llave de paso de tres vías. El tubo de oxígeno se conectó a una fuente de oxígeno, que suministra un flujo de 2 a 4 l/min. Se conectó una jeringa de 10 ml llena con 10 ml de lidocaína al 2 % al puerto superior de la llave de paso de tres vías.

A medida que el anestésico local se administraba a través de la jeringa, se creó un spray en forma de chorro para permitir la topicación efectiva de la mucosa nasal y oral. El aerosol debe apuntar al conducto nasal, el paladar blando, la úvula, la base de la lengua y la pared faríngea posterior. Se pidió al paciente que escupiera o tragara el anestésico local después de hacer gárgaras. Una vez ingerido, el hígado lo elimina siguiendo el metabolismo de primer paso sin efectos adversos.

Para descartar sesgos, la atomización se realizó utilizando 10 ml de solución salina normal al 0,9% en pacientes de otros grupos.

Rocíe sobre la marcha (SAYGo) Técnica:

Los pacientes del grupo SAYGo recibieron sedación durante el procedimiento por vía intravenosa. infusión de dexmedetomidina como se mencionó anteriormente, luego fueron sometidos al método de topicación de las vías respiratorias utilizando el propio fibrobroncoscopio. El broncoscopio de fibra óptica, precargado con un tubo endotraqueal de 6,5 o 7 mm, se pasó bajo visión directa a través de la nariz hasta la faringe. Luego, se conectó una jeringa de 10 ml que contenía 10 ml de lidocaína al 2% directamente al canal de trabajo y, por lo tanto, se roció el anestésico local para apuntar a la mucosa del espacio posnasal y la parte posterior de la garganta, a medida que el fibroscopio avanzaba a través de las vías respiratorias.

A nivel de la epiglotis y alrededor de las cuerdas vocales se rociaron 2-4 ml de lidocaína al 2% hacia estas estructuras mientras el paciente respira profundamente para lograr suficiente anestesia en la entrada laríngea. Se informa a los pacientes que pueden toser. Si el paciente tose, es prudente esperar hasta que se aclare la visión.

Se le pidió al paciente que respirara profundamente otra vez mientras se pasaba el endoscopio a través de las cuerdas vocales y se rociaban 2 ml de lidocaína al 2% en la tráquea y se avanzaba más el endoscopio hasta visualizar la carina.

Técnica de intubación nasotraqueal con fibra óptica despierto:

Después de que el paciente se preparara con sedación sola o con topicación de las vías respiratorias, la cabeza del paciente se colocó en posición neutra o ligeramente extendida. El broncoscopio de fibra óptica precargado con un tubo endotraqueal de tamaño apropiado (tamaño de 7,0 mm de diámetro interno para pacientes masculinos y tamaño de 6,5 mm para pacientes femeninas) se lubricó con gel soluble en agua para disminuir la fricción y facilitar la inserción. La punta del broncoscopio de fibra óptica se insertó en la fosa nasal más permeable y se avanzó a través del conducto nasal, entrando en la faringe, luego la punta del endoscopio se desvió hacia arriba hasta que se vio la epiglotis en la línea media. Se avanzó el endoscopio por debajo de la epiglotis hasta visualizar las cuerdas vocales. Se pidió al paciente que respirara profundamente para que el endoscopio pudiera pasar entre las cuerdas vocales observando los anillos traqueales y llegar a la carina. Luego se le pide al paciente que respire profundamente, el tubo endotraqueal lubricado "precargado en el endoscopio" en la entrada de la nariz se gira a través de la nariz y hacia la tráquea a lo largo del broncoscopio de fibra óptica. Se informó al paciente que esto puede resultar incómodo.

Una vez introducido exitosamente el tubo en la tráquea, se anotó su profundidad, verificando que el tubo esté en la tráquea mediante la observación de la carina y finalmente se retiró el endoscopio.

En todos los grupos, una vez confirmada la posición del tubo (mediante estetoscopio y capnografía), se anestesió al paciente con propofol 2 mg/kg i.v, rocuronio 0,6-0,9. mg/kg i.v y se infló el manguito del tubo endotraqueal. La anestesia se mantuvo con inhalación de oxígeno e isoflurano al 1,5% de concentración alveolar mínima (MAC), rocuronio en incrementos de 0,15 mg/kg i.v. y el procedimiento quirúrgico se procedió según lo planeado.

El estado de intubación de los pacientes fue evaluado por:

1. Puntuación de comodidad de cinco puntos para la intubación con fibra óptica durante la broncoscopia de la siguiente manera: (0: sin reacción, 1: muecas leves, 2: muecas intensas, 3: objeción verbal, 4: movimientos defensivos).
2. El comportamiento de los pacientes se evaluó mediante una puntuación de comportamiento de tres puntos inmediatamente después de la intubación de la siguiente manera: (0: cooperativo, 1: inquieto/resistencia mínima, 2: resistencia severa).
3. Tiempo de intubación guiada por broncoscopia (desde la inserción del fibrobroncoscopio en la fosa nasal hasta la confirmación de la intubación traqueal mediante capnografía).

Los parámetros vitales (PAM, FC) y la saturación de oxígeno (SpO2%) se monitorearon y registraron continuamente inmediatamente después de la intubación, cada 5 minutos durante los primeros 15 minutos y luego cada 15 minutos hasta 1 hora. Se registró cualquier cambio en la PAM, la FC o cualquier episodio hipóxico (SpO2 <90%) durante la intubación.

Se utilizó una puntuación de satisfacción del paciente de cuatro puntos (0: excelente, 1: buena, 2: razonable, 3: mala) para evaluar la satisfacción del paciente posoperatoriamente.

Se observaron eventos adversos posoperatorios como dolor de garganta, ronquera o cualquier signo de toxicidad por lidocaína, como cambios en el ECG, convulsiones y broncoconstricción.