Ilmateiden topikalisoinnin rooli hereillä olevassa kuituoptisessa intubaatiossa

• Tutkimuspaikka: Zagazigin yliopistolliset kirurgiset sairaalat.
• Tutkimuksen tyyppi: Prospektiivinen satunnaistettu kaksoissokkokontrolloitu kliininen tutkimus.
• Peruuttamiskriteerit:

Potilaalla on oikeus vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa ilman kielteisiä seurauksia tai haittaa heidän lääketieteelliselle tai leikkaussuunnitelmalleen.

- Satunnaistaminen: 56 potilasta osallistui tähän prospektiiviseen satunnaistettuun kontrolloituun kliiniseen kaksoissokkotutkimukseen. Heidät satunnaistettiin tietokoneella luodulla satunnaistustaulukolla 4 yhtä suureen ryhmään (kukin 14 potilasta):

• Ryhmän C (sedaatio/kontrolliryhmä) (n=14) potilaat saivat vain deksmedetomidiinia rauhoittavana lääkkeenä plasebo-hengitysteiden topikalisoinnilla sumuttamalla, sumuttamalla ja ruiskuttamalla normaalia 0,9 % suolaliuosta.
• Ryhmän N (sumutusryhmä) (n=14) potilaat saivat deksmedetomidiinia rauhoittavana aineena 2 % lidokaiinisumutuksen lisäksi hengitysteiden topikalisointiin ja plasebo-hengitysteiden topikalisointiin sumuttamalla ja ruiskuttamalla normaalisti 0,9 % suolaliuosta.
• Ryhmän A (atomisointiryhmä) (n=14) potilaat saivat rauhoittavana lääkkeenä deksmedetomidiinia 2 % lidokaiinin lisäksi sumuttamalla "modifioidulla McKenzie-tekniikalla" ja plasebo-hengitysteiden topikalisoinnilla sumuttamalla ja ruiskuttamalla normaalisti 0,9 % suolaliuosta.
• Ryhmän S (SAYGo-ryhmä) (n=14) potilaat saivat deksmedetomidiinia rauhoittavana lääkkeenä lidokaiinin lisäksi 2 % "Spray As You Go" -tekniikalla ja plasebo-hengitysteiden topikalisointia sumuttamalla ja sumuttamalla käyttämällä normaalia 0,9 % suolaliuosta.

Hyvin koulutettu sairaanhoitaja valmisteli erilaisia ​​ajankohtaismenetelmiä kunkin ryhmän mukaan. Anestesiologi, joka suoritti hereillä olevan kuituoptisen nenäintubaation ja seurasi perioperatiivisia tietoja, ei ollut tietoinen kustakin valmisteesta, eikä potilas varmistanut tutkimuksen sokeutta.

- Preoperatiivinen valmistelu:

Päivää ennen leikkausta kaikki osallistuvat potilaat haastateltiin, hereillä tapahtuvan kuituoptisen intuboinnin menettely selitettiin ja jokaiselta potilaalta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus. Yleiset ja hengitystietutkimukset tehtiin vasta-aiheiden poissulkemiseksi. Kaikki potilaat tutkittiin täydellisellä verenkuvalla, maksan toimintakokeilla, munuaisten toimintakokeilla ja hyytymisprofiililla. Kaikki potilaat pidettiin paastossa vähintään 2 tuntia kirkkaalla nesteellä ja 6 tuntia kiinteällä ruoalla ennen leikkausta.

Leikkauspäivänä esianestesiahuoneeseen asetettiin kaksi 20 gaugen kanyyliä, kiinnitettiin ja aloitettiin ylläpito-infuusio suonensisäisesti (ringer-laktaatti) toisen kautta, kun taas toinen jatkuvaa rauhoittavan lääkkeen infuusiota varten.

Esilääkitys suoritettiin atropiinilla 1 mg I.M. ja metoklopramidilla 10 mg suonensisäisesti. 1 tunti ennen tekniikan suorittamista. Ksylometatsoliinihydrokloridia turvotusta vähentäviä nenätippoja ja 2 % lignokaiinigeeliä laitettiin molempiin nenäkäytävään. 10 ml:aan 2 % lidokaiinia kastettu sideharso asetettiin suuonteloon 10 minuutiksi.

- Leikkauksensisäinen:

Saapuessaan leikkaussaliin kaikille potilaille suoritettiin standardiseuranta, mukaan lukien ei-invasiivinen verenpaine, elektrokardiogrammi ja pulssioksimetria. Keskimääräisen valtimopaineen (MAP), sydämen sykkeen ja happisaturaation peruslukemat kirjattiin. Lisähappea annettiin 6-8 l/min nenäpiikkojen kautta potilaan suun kautta.

Sedaatiotekniikka:

Kaikki potilaat kaikissa ryhmissä saivat I.V. deksmedetomidiini-infuusio. Se valmistettiin siten, että 200 ug (2 ml) deksmedetomidiinia lisättiin 48 ml:aan 0,9-prosenttista suolaliuosta. Deksmedetomidiinin kyllästysannos 0,5–1 µg/kg annettiin 10–20 minuutin aikana, minkä jälkeen 0,2–0,7 µg/kg/h jatkuvana infuusiona ruiskupumpulla. Deksmedetomidiini-infuusion aikana spontaani hengityskuvio säilyi ja sedaation taso saavutettiin puoliunipisteeseen, mutta vastaus komentoihin (vastaa modifioidun Ramsayn sedatioasteikon arvoa 3). Deksmedetomidiinin kokonaisannos, jota käytettiin tämän sedaatiopisteen saavuttamiseen kussakin ryhmässä, laskettiin ja kirjattiin.

Nebulisaatiotekniikka:

Nebulisaatioryhmän potilaat saivat I.V. deksmedetomidiinin infuusio, kuten aiemmin mainittiin, sitten heillä oli sumutusistunto happilähteeseen liitetyn kasvonaamion sumuttimen kautta. Sumuttimen kammio täytettiin 10 ml:lla 2 % lidokaiinia (200 mg). Happivirtausta säädettiin nopeudella 8-10 l/min 10-15 minuutin ajan. (200 mg, josta 25 % imeytyy tyypillisesti = 50 mg) nenänieluun ja suunieluun.

Potilasta pyydettiin hengittämään pinnallisesti proksimaalisten hengitysteiden paikallistamiseksi ja hengittämään hitaasti syvään kauempana oleville hengitysteille. Tämä prosessi on ehkä toistettava riittävän hengitysteiden anestesian varmistamiseksi. Riittävä paikallispuudutus vahvistettiin kielen raskauden tai tunnottomuuden vuoksi.

Virheen poissulkemiseksi muiden ryhmien potilaille tehtiin sumutus käyttämällä 10 ml:aa normaalia 0,9-prosenttista suolaliuosta.

Atomisointitekniikka:

Atomisointiryhmän potilaat saivat I.V. deksmedetomidiinin infuusio, kuten edellä mainittiin, sitten ne altistettiin hengitysteiden topikalisoinnille sumuttamalla (McKenzie-tekniikan modifikaatiolla). Tämä modifikaatio käyttää imukatetria 20 gaugen kanyylin sijasta (jotta paikallispuudutusaine voi paikallistaa kauempana olevat hengitystiet, jolloin syntyy suihkumaista paikallispuudutusainetta hengitysteiden limakalvoa kohti). Tämä imukatetri kiinnitettiin happiletkuun kolmisuuntaisella sulkuhanalla. Happiletku kiinnitettiin happilähteeseen, joka tuottaa virtauksen 2-4 l/min. 10 ml:n ruisku, joka oli täytetty 10 ml:lla 2 % lidokaiinia, kiinnitettiin kolmisuuntaisen sulkuhanan yläporttiin.

Kun paikallispuudutusaine annettiin ruiskun kautta, luotiin suihkumainen suihke nenän ja suun limakalvojen tehokkaan paikallistamisen mahdollistamiseksi. Suihke on kohdistettava nenäkäytävään, pehmeään kitalakeen, uvulaan, kielen tyveen ja nielun takaseinämään. Potilasta pyydettiin sylkemään tai nielemään paikallispuudutusaine kurkauksen jälkeen. Nieltynä se poistuu maksasta ensikierron metabolian jälkeen ilman haittavaikutuksia.

Virheen poissulkemiseksi sumutus tehtiin 10 ml:lla normaalia 0,9-prosenttista suolaliuosta muiden ryhmien potilaille.

Suihkuta käytön aikana (SAYGo) Tekniikka:

SAYGo-ryhmän potilaat saivat I.V. deksmedetomidiinin infuusio, kuten edellä mainittiin, sitten niille kohdistettiin hengitysteiden topikalisointimenetelmä itse kuituoptista bronkoskooppia käyttäen. Kuituoptinen bronkoskooppi, joka oli esiladattu 6,5 tai 7 mm:n endotrakeaalisella putkella, vietiin suoran näön alaisena nenän läpi ja nieluun. Sitten 10 ml:n ruisku, joka sisälsi 10 ml lidokaiinia 2%, kiinnitettiin suoraan työkanavaan, ja siten paikallispuudutusainetta ruiskutettiin kohdennettuna postnasaalisen tilan ja kurkun takaosan limakalvolle, kun kuituputki eteni hengitysteiden läpi.

Kurkunpään tasolle ja äänihuulten ympärille ruiskutettiin 2-4 ml lidokaiinia 2 % näitä rakenteita kohti, kun potilas hengittää syvään saavuttaakseen riittävän anestesian kurkunpään sisääntuloon. Potilaille kerrotaan, että he voivat yskiä. Jos potilas yskii, on järkevää odottaa, kunnes näkymä kirkastuu.

Potilasta pyydettiin vetämään vielä kerran syvään henkeä, kun skooppi johdettiin äänihuulten läpi ja 2 ml 2 % lidokaiinia suihkutettiin henkitorveen ja skooppia siirrettiin edelleen, kunnes tähystys havaittiin.

Awake Nasotracheal Fiberoptic Intubation tekniikka:

Sen jälkeen, kun potilas oli valmistautunut sedaatioon joko yksinään tai hengitysteiden topikalisoinnilla, potilaan pää asetettiin neutraaliin tai hieman ojennettuun asentoon. Fiberoptic Bronchoscope, joka oli esiladattu sopivan kokoisella endotrakeaalisella putkella (koko 7,0 mm:n sisähalkaisija miespotilailla ja koko 6,5 mm naispotilailla), voideltiin vesiliukoisella geelillä kitkan vähentämiseksi ja sisäänviennin helpottamiseksi. Kuituoptisen bronkoskoopin kärki työnnettiin avoimempaan sieraimeen ja edettiin nenäkäytävän kautta nieluun, sitten skoopin kärkeä taivutettiin ylöspäin, kunnes kurkunpää nähtiin keskiviivalla. Kiikaria siirrettiin kurkunpään alle, kunnes äänihuulet visualisoitiin. Potilasta pyydettiin hengittämään syvään, jotta skooppi voisi kulkea äänihuulten välistä tarkkaillen henkitorven renkaita ja saavuttaa carina. Sitten potilasta pyydettiin hengittämään syvään, nenän sisäänkäynnissä olevaa voideltua endotrakeaaliputkea, joka on "esiladattuna skooppiin", kierretään nenän läpi ja henkitorveen kuituoptista bronkoskooppia pitkin. Potilaalle kerrottiin, että tämä saattaa olla epämukavaa.

Kun putki oli onnistuneesti johdettu henkitorveen, sen syvyys merkittiin muistiin ja varmistettiin, että putki on henkitorvessa tarkkailemalla karinaa ja skooppi lopulta poistettiin.

Kaikissa ryhmissä, kun putken asento oli varmistettu (käyttämällä stetoskooppia ja kapnografiaa), potilas nukutettiin käyttämällä propofolia 2 mg/kg i.v, rokuroniumia 0,6-0,9 mg/kg i.v. ja endotrakeaalisen putken mansetti täytettiin. Anestesiaa ylläpidettiin inhaloimalla happea ja isofluraania 1,5 %:n alveolikonsentraatiolla (MAC), rokuroniumia 0,15 mg/kg i.v. lisäyksillä ja kirurginen toimenpide eteni suunnitellusti.

Potilaiden intubaatiotila arvioitiin:

1. Viiden pisteen kuituoptisen intuboinnin mukavuuspisteet bronkoskopian aikana seuraavasti: (0: ei reaktiota, 1: lievä irvistys, 2: voimakas irvistys, 3: sanallinen vastalause, 4: puolustavat liikkeet).
2. potilaiden käyttäytymistä arvioitiin käyttämällä kolmen pisteen käyttäytymispisteitä välittömästi intuboinnin jälkeen seuraavasti: (0: yhteistyökykyinen, 1: levoton/minimaalinen vastus, 2: vakava vastustuskyky).
3. Bronkoskooppiohjattu intubaatioaika (kuituoptisen bronkoskoopin asettamisesta sieraimeen henkitorven intubaation vahvistamiseen kapnografialla).

Tärkeitä parametreja (MAP, HR) ja happisaturaatiota (SpO2%) seurattiin jatkuvasti ja kirjattiin välittömästi intuboinnin jälkeen, 5 minuutin välein 1. 15 minuutin aikana, sitten 15 minuutin välein 1 tuntiin asti. Kaikki muutokset MAP:ssa, HR:ssä tai missä tahansa hypoksisessa jaksossa (SpO2 <90 %) intuboinnin aikana kirjattiin.

Neljän pisteen potilastyytyväisyyspisteitä (0: erinomainen, 1: hyvä, 2: kohtuullinen, 3: huono) käytettiin arvioitaessa potilastyytyväisyyttä leikkauksen jälkeen.

Leikkauksen jälkeisiä haittavaikutuksia, kuten kurkkukipua, käheyttä tai muita lidokaiinin toksisuuden merkkejä, kuten EKG-muutoksia, kouristuksia ja keuhkoputkien supistumista, havaittiin.