気管内カフ膨張における喉頭浮腫に対する 2 つの方法の効果の比較

腹臥位とは、患者を腹部に寝かせ、腕を横に回し、頭を片側に向けた体位です。 腹臥位は、さまざまな外科手術で最も一般的に使用される体位の 1 つです。 腰椎手術（腰椎安定化、腰椎椎間板ヘルニアなど）は、腹臥位で行われる外科手術の種類の一部です。 プロンポジションを与えながら、テーブルや必要な資料を準備します。 薄い枕を頭の下に置き、頭を片側に向けます。 腕は横に伸ばすか、頭の下に置きます。 腰と肩のレベルに小さなサポートを配置すると、腹部が解放されます。 眼圧を避けるために必ず目を閉じてください。 胸や腹部が大きい患者の場合、胸の下に薄い枕が置かれます。 足は足首の下の枕で支えられています。 麻酔下でこの姿勢になると、腹壁に体重がかかるため横隔膜の動きが制限され、腹腔内圧が上昇して静脈還流が困難になります。 女性の乳房や男性の生殖器は圧迫されたままになる場合があります。 骨構造や指にかかる重量は圧迫による外傷を引き起こす可能性があります。 肩と骨盤の高さに枕を置くことでこれらの影響を排除でき、腹部を​​自由に動かすことができます。

血行力学および体位関連の合併症は、側臥位で手術を受けた患者によく観察されます。

この姿勢自体に関連する合併症には、視力喪失、結膜発赤虚血性眼窩コンパートメント症候群、神経損傷、腹部コンパートメント症候群、急性緑内障、複視、気頭症、肩脱臼、気管内チューブ閉塞、顔面浮腫、経腸栄養不耐症、偶発的抜管および小疾患が含まれます。腸閉塞が観察される場合があります。 血行力学的合併症には、腹腔内圧の上昇による静脈還流の減少、その結果としての一回拍出量の減少、交感神経反応の増加、心拍数の増加、全身および肺の血管抵抗の増加、胸腔内圧の上昇による左心室コンプライアンスの低下などが含まれます。 喉頭浮腫は、顔、顎、首の圧迫、また気管壁上の挿管チューブカフの圧迫により観察される場合があり、抜管後の抜管後喘鳴発生の危険因子となる可能性があります。 喉頭浮腫は、抜管後の患者の気道狭窄による喉の痛み、咳、発声障害、嚥下障害、さらには再挿管を引き起こす可能性があり、これは抜管後喘鳴の定義に見られます。

全身麻酔を受ける患者におけるこの体位の欠点の 1 つは、気道の安全性が低下することです。 患者が側臥位になっている間および後に、チューブの外れ、ずれ、よじれが発生する可能性があります。 したがって、患者にスパイラルチューブを挿管し、チューブの位置を確認して固定し、プローンポジションに戻った後にチューブの位置を再度確認する必要があります。

挿管チューブのカフの理想的な圧力は、カフ圧力計で測定すると 25 ～ 30 cmH2O です。 長年にわたって行われてきた従来の方法、つまり臨床医自身の実践に従って注射器で挿管カフを膨張させる方法では、カフを膨張させすぎると、しばらくすると気管壁と喉頭に浮腫が発生し、さらには気管壊死を引き起こす可能性があります。 。 挿管チューブのカフの圧力が 30 cm H2O を超えると、気管粘膜の血流が減少し始め、50 cm H2O を超えると虚血性損傷が発生することが実証されています。

カフ圧が高いと、気管損傷や喉頭浮腫が発生する可能性があります。 これを防ぐためには、マノメトリーによるカフ圧の測定に注意を払う必要があります。 画像診断法の 1 つである超音波検査の最近の開発により、患者の喉頭浮腫および浮腫関連合併症の予防が容易になりました。

カフ下降テス​​トは、抜管後の喉頭浮腫による喘鳴の発生を予測するために使用される簡単な方法です。 このテストは、カフを下げ、数回呼吸した後の呼気一回換気量を測定することによって実行されます。 漏れは、カフを収縮させた場合と収縮させない場合の一回換気量の差として計算されます。 ただし、カフは呼吸サイクル全体を通じて収縮したままであるため、吸気中に大量のガスが漏れる可能性があるため、この方法では吸気成分と呼気成分からなる総漏れを測定します。 超音波検査が実用化される以前は、気道狭窄はカフを下げるテストによって測定されていましたが、超音波検査が臨床現場に導入されると、患者の喉頭浮腫や合併症の可能性が予測可能になり、それに応じた対策が講じられるようになりました。 超音波検査では、患者の輪状甲状膜上の直線プローブを使用して、挿管後および抜管前の横軸の気柱幅を測定することで、患者の喉頭浮腫の進行を観察できます。

カフを下げるテストによる回内位で手術を受けた患者の喉頭浮腫の評価、およびカフを下げるテストによるカフ膨張の影響、従来の方法および喉頭浮腫に対するマノメトリーが研究で示されています。 しかし、文献検索では、参加者らは、側臥位で手術を受けた患者と側臥位で手術を受けた患者の喉頭浮腫に対する超音波検査によるカフ膨張の効果の比較を見つけられなかった。 日常の麻酔実習では、参加者はクリニックに属するプロンポジションと超音波検査を個人の好みに応じて使用します。 この研究では、参加者は、参加者が日常の麻酔診療で使用する腹臥位で腰椎安定化手術を受けた患者の周術期の喉頭浮腫を、従来のマノメトリー測定法と超音波検査法を使用して評価することを目的としました。これは私たちが当院でも頻繁に使用しています。術後のフォローアップで喉頭浮腫に関連する合併症を評価することもできます。 この研究は、倫理委員会の承認を得た後、2024年12月から2025年6月までの間、ファティ・スルタン・メフメット研修研究病院で選択的条件下で脳神経外科による腰椎安定化手術を受ける18～65歳の患者計60人を対象に実施される。 患者は 2 つのグループに分けられます。 1 つのグループは従来のグループ (C) となり、もう 1 つのグループは圧力測定による測定 (M) グループとなります。

直接喉頭鏡検査および生検、顕微喉頭鏡手術、扁桃摘出術、アデノイド切除術、軟口蓋、中咽頭、下咽頭、喉頭、気管などの口腔内の手術の既往歴のある患者。アレルギー、喘息、逆流症、上気道ウイルス感染症または真菌感染症、がん手術。頸部領域への放射線治療を受ける。また、前年に複数回挿管を試みた患者、緊急手術を受ける予定の患者、進行した心不全、腎不全、肺不全、肝不全の患者、および研究への参加に同意しなかった患者は除外される。勉強。

手術室に入院した患者は、心電図（ECG）、末梢酸素飽和度（SpO2）モニタリング、侵襲性動脈モニタリング、吸入および排出液モニタリング、周術期の昇圧剤の使用、および麻酔深度をモニタリングするための脳機能モニタリング用のSedlineなどの標準モニタリングを受けることになる。

モニタリングに続いて、ミダゾラムの前投薬後に、２～２．５ｍｇ／ｋｇの静脈内プロポフォール、２ｍｃｇ／ｋｇの静脈内フェンタニル、及び０．６ｍｇ／ｋｇの静脈内ロクロニウムを用いて麻酔導入を行う。 筋肉を十分に弛緩させた後、患者は適切なサイズの口腔気管スパイラルチューブを使用して直接喉頭鏡検査によって挿管されます。 挿管の際、従来型（Ｋ）群の気管内挿管チューブのカフは医師の慣例に従って手動で膨張させられ、その膨張値をマノメトリーで測定して記録する。 マノメトリー測定グループでは、気管内挿管チューブのカフを 25 ～ 30 cmH2O で膨張させます。 挿管後、参加者が臨床で日常的に使用している超音波のリニアプローブを使用して、患者の輪状甲状膜領域から横軸で患者の気柱の幅を測定します。 患者は麻酔装置に移送され、呼気終末二酸化炭素値 35 ～ 40 mmHg、量制御モード、一回換気量 8 ml/kg、peep: 5、呼吸数 10 ～ 14 /min で機械換気が適用されます。 患者は慎重に側臥位になり、目、鼻、喉に圧力がかからないように患者の頭を側臥位の枕の上に置きます。 麻酔維持には、40% O2-Air および 0.05 ～ 0.2% の濃度のデスフルランを使用します。 mcg/kg/分のレミフェンタニル静注が、2 lt/分の新鮮ガス流量ですべての患者に投与されます。 麻酔薬は、心拍数 (HR) および/または平均動脈圧 (MAP) がベースライン値の 20% を超えて変化せず、Sedline PSI 値が 25 ～ 50 になるように調整されます。 術後の鎮痛のために、1gのパラセタモールおよび1mg/kgのトラマドールが、そして術後の吐き気予防のために、4mgのオンダンセトロンが静脈内投与される。 皮膚縫合糸を適用する場合、デスフルランを停止し、両グループとも新鮮ガス流量を 8 l/min に増加し、80% O2 空気を継続します。 手術の終わりに、患者は腹臥位から仰臥位に寝返ります。 患者が仰臥位になった後、抜管前に気柱の幅が測定され記録されます。 自発呼吸努力のある患者には、神経筋遮断を解除するために 2 mg/kg のスガマデクスが静脈内投与されます。 十分な呼吸努力ができている患者は、意識が明瞭で筋力が回復し、血行力学的に安定した時点で抜管され、回復ユニットに運ばれます。 手術中は、SpO2、侵襲的動脈圧、心拍数、呼吸数、呼吸数、呼気終末 CO2、吸気・呼気酸素および麻酔ガス濃度、気道内圧 (Ppik、Pplato)、侵襲的動脈圧、およびSedline PSI 値は測定時間と同時に監視および記録されます。 さらに、吐き気、嘔吐、震えの存在が回復時に記録されます。 Aldrete スコアが 8 以上の患者は病棟に転送されます。

気柱幅の測定は、当院の超音波装置を用いて麻酔科医が行い、挿管後、腹臥位に転じる前と、腹臥位から仰臥位に転じた後の抜管前に測定し、抜管前の値と抜管後の値の比を測定します。挿管値が記録されます。 気柱測定は、患者の口腔分泌物を吸引した後、気管内カフを下げた後に実行されます。 測定が行われた後、気管内チューブのカフは、圧力測定の助けを借りて同じ圧力で膨張します。

患者は、術後咳、呼吸困難、嚥下困難、発声障害、発声困難、喉の痛み、および術後喉頭浮腫による顔面浮腫について、術後4、8、24時間目に質問されます。