Srovnání vlivu dvou metod na laryngeální edém při nafouknutí endotracheální manžety

Poloha na břiše je poloha, ve které je pacient položen na břiše, paže jsou otočeny do stran a hlava je otočena na jednu stranu. Poloha na břiše je jednou z nejčastěji používaných poloh při různých chirurgických zákrocích. Operace bederní páteře (bederní stabilizace, herniace bederní ploténky atd.) jsou některé z typů chirurgických operací prováděných v poloze na břiše. Zatímco udáváte polohu záklonu, připravuje se stůl a potřebné materiály. Pod hlavu je umístěn tenký polštář a hlava je otočena na jednu stranu. Paže jsou nataženy do strany nebo umístěny pod hlavou. Břicho se uvolní umístěním malé podpěry na úrovni kyčlí a ramen. Ujistěte se, že jsou oči zavřené, aby nedošlo k očnímu tlaku. U pacientek s velkými prsy a břichem se pod hrudník dává tenký polštář. Nohy jsou podepřeny polštářem pod kotníky. V této poloze v narkóze jsou pohyby bránice omezeny, protože tělesná váha je umístěna na břišní stěnu, a zvýšení nitrobřišního tlaku ztěžuje žilní návrat. Prsa u žen a pohlavní orgány u mužů mohou zůstat pod tlakem. Váha na kostních strukturách a prstech může způsobit tlakové trauma. Tyto účinky lze eliminovat polštářem umístěným na úrovni ramen a pánve a je zajištěn volný pohyb břicha.

U pacientů operovaných v poloze na břiše lze často pozorovat hemodynamické a polohově podmíněné komplikace.

Mezi komplikace související se samotnou polohou patří ztráta zraku, zarudnutí spojivek, ischemický orbitální kompartment syndrom, poškození nervů, syndrom břišního kompartmentu, akutní glaukom, diplopie, pneumocefalus, luxace ramene, obstrukce endotracheální trubice, edém obličeje, intolerance enterální výživy, náhodná extubace a malá může být pozorována obstrukce střev. Hemodynamické komplikace zahrnují snížený venózní návrat v důsledku zvýšeného nitrobřišního tlaku a následně snížení tepového objemu, zvýšenou odpověď sympatiku, zvýšenou srdeční frekvenci, zvýšenou systémovou a plicní vaskulární rezistenci a sníženou poddajnost levé komory v důsledku zvýšeného nitrohrudního tlaku. Laryngeální edém může být pozorován v důsledku stlačení na obličeji, čelisti a krku a také v důsledku stlačení manžety intubační trubice na stěnu trachey a může představovat rizikový faktor pro rozvoj posttextubačního stridoru po extubaci. Laryngeální edém může způsobit bolest v krku, kašel, dysfonii, dysfagii a dokonce reintubaci v důsledku zúžených dýchacích cest u pacienta po extubaci, což je vidět v definici posttextubačního stridoru.

Jednou z nevýhod této polohy u pacientů s celkovou anestezií je snížení bezpečnosti dýchacích cest. Existuje možnost vytlačení, posunutí a zalomení trubice během a po otočení pacientů do polohy pron. Pacienti by proto měli být intubováni spirálovou trubicí, umístění trubice by mělo být ověřeno a fixováno a umístění trubice by mělo být znovu ověřeno po otočení do polohy pron.

Ideální tlak manžety intubační hadičky je 25-30 cmH2O při měření manžetovým manometrem. Konvenční metoda, která se používá již léta, tj. nafouknutí intubační manžety injekční stříkačkou podle vlastní praxe lékaře, může způsobit edém stěny průdušnice a hrtanu a po chvíli dokonce tracheální nekrózu, pokud je manžeta příliš nafouknutá. . Bylo prokázáno, že pokud tlak manžety intubační trubice překročí 30 cm H2O, začne se průtok krve v tracheální sliznici snižovat a pokud překročí 50 cm H2O, dojde k ischemickému poškození.

V důsledku vysokého tlaku v manžetě se může vyvinout poškození průdušnice a laryngeální edém. Aby se tomu zabránilo, je třeba věnovat pozornost měření tlaku v manžetě manometrií. Nedávný rozvoj ultrasonografie, která je jednou ze zobrazovacích metod, usnadnil u pacientů prevenci laryngeálního edému a komplikací souvisejících s otoky.

Test snížení manžety je jednoduchá metoda používaná k predikci výskytu stridoru v důsledku laryngeálního edému po extubaci. Test se provádí spuštěním manžety a měřením vydechovaného dechového objemu po několika nádechech. Únik se vypočítá jako rozdíl mezi dechovým objemem s vypuštěnou manžetou a bez ní. Protože však manžeta zůstává během dýchacího cyklu vyfouknutá, může během inspirace také unikat objem plynu, a proto tato metoda měří celkový únik sestávající z inspirační a exspirační složky. Zatímco před zavedením ultrasonografie do praxe byla stenóza dýchacích cest měřena testem snížení manžety, se zavedením ultrasonografie do klinické praxe se možnost vzniku laryngeálního edému a komplikací u pacientů stala předvídatelnou a podle toho byla přijata opatření. Při ultrasonografii lze u pacientů pozorovat rozvoj laryngeálního edému měřením šířky vzduchového sloupce po intubaci a před extubací v transverzální ose lineární sondou přes krikotyreoidální membránu pacienta.

Ve studiích bylo prokázáno hodnocení laryngeálního edému u pacientů operovaných v pronační poloze s testem snížení manžety a vliv nafouknutí manžety testem snížení manžety, konvenční metodou a manometrií na laryngeální edém. V literární rešerši však účastníci nenašli žádné srovnání vlivu nafouknutí manžety s ultrasonografií na laryngeální edém u pacientů operovaných v poloze na pron a u pacientů, kteří byli operováni v poloze na pron. V běžné anesteziologické praxi využívají účastníci polohu na břiše a ultrasonografii, která náleží klinice, dle preferencí jednotlivců. Cílem této studie bylo zhodnotit peroperační laryngeální edém u pacientů podstupujících bederní stabilizační operaci v poloze na břiše, kterou účastníci používají v naší běžné anesteziologické praxi, pomocí konvenčních a manometrických metod měření a ultrasonografie, kterou také často používáme v naší rutinní a zhodnotit komplikace související s laryngeálním edémem v pooperačním sledování. Tato studie bude provedena s celkem 60 pacienty ve věku 18-65 let, kteří podstoupí bederní stabilizační operaci neurochirurgie mezi prosincem 2024 a červnem 2025 za volitelných podmínek ve Fatih Sultan Mehmet Training and Research Hospital po získání souhlasu etické komise. Pacienti budou rozděleni do 2 skupin. Jedna skupina bude konvenční skupina (C) a druhá skupina bude skupina měření s manometrií (M).

Pacienti s anamnézou přímé laryngoskopie a biopsie, mikrolaryngoskopické operace, tonzilektomie, adenoidektomie, operace v dutině ústní, jako je měkké patro, orofarynx, hypofarynx, hrtan a průdušnice; alergie, astma, reflux, virové nebo plísňové infekce horních cest dýchacích a operace rakoviny; příjem radioterapie do oblasti krku; a pacienti, kteří měli v předchozím roce více než jeden pokus o intubaci, pacienti, kteří podstoupí urgentní chirurgický zákrok, pacienti s pokročilou srdeční, ledvinovou, plicní a jaterní insuficiencí a pacienti, kteří nedali souhlas k účasti ve studii, budou ze studie vyloučeni. studie.

Pacienti přijatí na operační sál budou mít standardní monitorování včetně elektrokardiogramu (EKG), monitorování periferní saturace kyslíkem (SpO2), invazivní monitorování tepen, monitorování příjmu a výdeje tekutin, peroperační použití vazopresorů a Sedline pro monitorování mozkových funkcí pro monitorování hloubky anestezie.

Po monitorování bude po premedikaci midazolamem zajištěna indukce anestezie 2-2,5 mg/kg iv propofolu, 2 mcg/kg fentanylu iv a 0,6 mg/kg iv rokuronia. Po adekvátní svalové relaxaci budou pacienti intubováni přímou laryngoskopií pomocí orotracheální spirální trubice vhodné velikosti. Při intubaci bude manžeta endotracheální intubační trubice konvenční (K) skupiny ručně nafouknuta podle vlastní praxe lékaře a nafouknutá hodnota bude změřena manometrií a zaznamenána. Ve skupině s měřením manometrie bude manžeta endotracheální intubace nafouknuta 25-30 cmH2O. Po intubaci bude měřena šířka vzduchového sloupce pacienta v příčné ose pomocí lineární ultrazvukové sondy, kterou účastníci rutinně používají na klinice, z oblasti krikotyreoidální membrány pacienta. Pacienti budou přemístěni do anesteziologického přístroje a bude aplikována mechanická ventilace s koncovými hodnotami oxidu uhličitého mezi 35-40 mmHg, režim regulace objemu, dechový objem 8 ml/kg, peep: 5, dechová frekvence 10-14/min. Pacienti budou opatrně otočeni do polohy na břiše a hlava pacientů bude položena na polštář polohy na břiše tak, aby nedocházelo k tlaku v očích, nosu a krku. Pro udržení anestezie použijte desfluran v koncentraci 4-6% ve 40% O2-Air a 0,05-0,2 mcg/kg/min iv infuze remifentanilu bude podávána všem pacientům s průtokem čerstvého plynu 2 l/min. Anestetika budou titrována tak, aby se srdeční frekvence (HR) a/nebo střední arteriální tlak (MAP) nezměnily o více než 20 % výchozí hodnoty a hodnota PSI v Sedline bude mezi 25-50. K pooperační analgezii se podá 1 g paracetamolu a 1 mg/kg tramadolu a k profylaxi pooperační nevolnosti 4 mg ondansetronu iv. Při aplikaci kožních stehů se desfluran vypne, průtok čerstvého plynu se zvýší na 8 l/min v obou skupinách a bude pokračovat 80% O2-vzduch. Na konci operace bude pacient otočen z polohy na břiše do polohy na zádech. Poté, co jsou pacienti otočeni do polohy na zádech, bude před extubací změřena a zaznamenána šířka vzduchového sloupce. Pacientům se spontánním dechovým úsilím bude podán 2 mg/kg sugammadexu iv k odvrácení neuromuskulární blokády. Pacienti s adekvátním respiračním úsilím budou extubováni a převezeni na zotavovací jednotku, když je vědomí jasné, svalová síla je obnovena a hemodynamicky stabilní. Během operace se zjišťují rutinní hemodynamické parametry jako SpO2, invazivní arteriální tlak, srdeční frekvence, dechová frekvence, dechová frekvence, CO2 na konci výdechu, koncentrace kyslíku a anestetického plynu vdechově-výdech, tlaky v dýchacích cestách (Ppik, Pplato), invazivní arteriální tlak a Hodnoty PSI v Sedline budou sledovány a zaznamenávány současně s časy měření. Kromě toho bude při zotavování zaznamenána přítomnost nevolnosti, zvracení a třesu. Pacienti s Aldrete skóre ≥ 8 budou převezeni na oddělení.

Měření šířky vzduchového sloupce provedou anesteziologové pomocí ultrazvukového přístroje vlastní kliniky a budou prováděna po intubaci před otočením do polohy na břiše a před extubací po otočení z polohy na břiše do polohy na zádech a poměru hodnoty před extubací k post- bude zaznamenána hodnota intubace. Měření vzduchového sloupce bude provedeno po stažení endotracheální manžety po odsátí orálního sekretu pacientů. Po provedení měření se manžeta endotracheální trubice nafoukne pomocí manometrie na stejný tlak.

Pacienti budou dotazováni na pooperační kašel, dušnost, dysfagii, dysfonii, dysfonii, bolest v krku a otok obličeje v důsledku pooperačního laryngeálního edému ve 4., 8. a 24. pooperační hodině.