好中球減少症の疑いのある抗生物質管理

1背景と根拠

1.1背景

好中球減少発熱の負担好中球減少発熱（NF）、または熱性好中球減少症は、骨髄抑制癌治療後の高体温と低い絶対好中球数（ANC）によって特徴付けられます。 それは、初期段階および転移性固形腫瘍、非白血病血液癌、急性白血病の患者で発生します。 原油死亡率は3〜18％まで変化します。 米国（米国）では、毎年、1,000人の癌患者あたり7.83人がNFに入院しています。 NFの管理の平均直接入院費用は、患者ごとに3,950ユーロ（約34,000 hkd $ 34,000）から19,110米ドル（約150,000 hkd $ 150,000）までさまざまです。

病理学

NFには感染性および非感染性の原因があります。 30〜50％の症例は臨床的に感染症であると思われますが、20〜30％のみが微生物学的に記録された感染症を記録しています。 血流感染症、呼吸管と腫瘍領域からの細菌の転座、および中央の静脈カテーテルからの主要な供給源があります。

炎症の典型的な兆候が不明瞭であるため、好中球減少症中の感染の唯一の症状は発熱かもしれません。 好中球減少症は、通常、骨髄抑制癌治療、造血幹細胞移植（HSCT）の吸入前段階、骨髄不全、および/または欠陥の好中球成熟に起因します。

好中球発熱

NFは、1）38.3ºC以上（101ºF）、または1時間にわたって持続温度38.0ºC（100.4ºF）で定義されます。および2）ANC <1.0 x 10^9/L（「中程度」の好中球減少症）。 好中球減少症は、ANCが0.5 x 10^9/L、<0.1 x 10^9/L、またはそれぞれ1週間以上続く場合、「重度」、「深刻」または「長期にわたる」に分類されます。 この定義は、腫瘍学的および血液学的患者にのみ適用されます。

香港で

地元の公共救急部門（編）には、NFを管理するための標準的な操作手順とガイドラインがあります。 国際的なガイドラインに沿って、ED登録から抗生物質投与までの目標時間（抗生物質までの時間、DTA時間）は、ANCを無視する1時間です。 NF（SNF）の疑いのある臨床経路は、メロペネムやピペラシリン/タゾバクタムなどの超ブロードスペクトル抗生物質（UBSAS）の医療相談、浄化剤の精密検査、および早期処方を促進します。 局所EDに臨床経路を実装した後、DTA時間が短縮されました。

ただし、香港のクイーンメアリー病院にSNFを搭載した80％以上の患者には、ANC> 1x10^9/Lがあり、NFがなく、UBSASを必要とせず、病院の入院を必要としない場合があります。 UBSAの広範な不適切な使用は、抗菌抵抗性（AMR）および多剤耐性株（MDR）の出現に寄与する可能性があります。 したがって、慎重で、実用的な、個別化された抗生物質の管理と適切な脱エスカレーションが必要です。

がん患者の抗生物質管理

がん患者は頻繁に処方されているため、MDRに対してより脆弱であり、抗生物質のスチュワードシップを特に必要としています。 UBSAは、薬物耐性菌による感染を仮定して、SNF患者のEDで経験的にしばしば開始されます。 しかし、抗生物質が開始されると、臨床医は頻繁に脱エスカレートします。 非経口抗生物質（BSA）への長期にわたる曝露は、院内感染と注射部位の合併症のリスクを課します。 また、1時間の目標を達成しても、結果が改善されないが、適切な抗生物質レジームを使用するという証拠もあります。

研究のギャップと満たされていない臨床的ニーズ

エビデンスに基づいたプラクティスは、日常的なケアに実装されるのが遅いです。 実装科学は、障壁とファシリテーターを効果的な実装と設計戦略を特定することにより、研究と実践のギャップを絞り込もうとしています。 SNFのほとんどの患者はUBSAを受けます。 しかし、20％未満がNFを確認しており、16％が微生物を確認しています。 したがって、抗生物質が不適切に使用されている可能性があります。 ANC結果を急性設定で迅速に提供する方法に関する知識のギャップがあります。微生物学的パターン（AMRおよびMDRレート）;サービス、実装、クライアントの結果。医師と看護の態度、認識、実践に関する理解の欠如。優れた処方慣行（抗生物質のスチュワードシップと脱エスカレーション）の現実世界の有効性、安全性、およびコスト実装に関する良い証拠の欠如。 SNF患者のエビデンスに基づいた教育の必要性。 実装科学は、翻訳医学の研究をサポートしてギャップを実践しています。 それは、希望のサービス、実装、およびクライアントの結果を達成するための進化する戦略を効果的に実装および設計するための障壁とファシリテーターを特定します。 この提案はこれらの問題に対処しています。

1.2治療戦略

NFが病院に提示する患者が早期のUBSA/BSA治療の恩恵を受けているという良い証拠があり、これは現在のガイドラインに反映されています。 また、NFの患者と癌における支持ケアのための高多国籍企業協会（MASCC）リスク指数が病院に入院する必要がないという良い証拠もあります。 ただし、一部のヘルスケアの設定では、BSA/UBSA治療を開始するために1時間の制限を採用し、すべての患者を病院に入院させています。 ANCの結果は通常1時間以内に入手できないため、80％以上のSNFが不適切な抗生物質で不必要に治療される可能性があります。 その結果、ケアの障壁とファシリテーターを特定し、早期管理を最適化するための実装研究が必要です。

現在、病院に提示するSNF患者の早期管理に関する臨床的証拠はほとんどありません。 NFの患者には初期のBSA/UBSAが推奨されますが、SNF患者の抗生物質の最初の用量の厳密な1時間の目標の証拠には、証拠ベースがほとんどありません。 ほとんどのプロトコルでは、抗生物質が必要ない場合に抗生物質を開始することはお勧めしません。

SNFのすべての患者は、参加病院で最初の期間にSOCを受け取ります。 その後、病院はアッステリックに切り替えます。 最初は病院間でランダム化が行われ、各病院が新しいプロトコルに変換する時間を決定します。

期間1、前：UBSASによるSNFの早期治療が安全であるという証拠がありますが、患者の大部分は不必要に抗生物質を受けます。 したがって、抗生物質のスチュワードシップを最適化するためのパーソナライズされたケアと戦略の実装には不確実性があります。

期間2、後：Astericプロトコルは、パーソナライズされたケアを安全に最適化しようとしています。