Mordomia de antibióticos em suspeita de febre neutropênica (estudo asterérico)

1 fundo e justificativa

1.1 Antecedentes

O ônus da febre neutropênica da febre neutropênica (NF) ou neutropenia febril é caracterizada por uma alta temperatura corporal e baixa contagem absoluta de neutrófilos (ANC) após o tratamento do câncer mielossupressor. Ocorre em pacientes com tumores sólidos metastáticos e em estágio inicial, câncer hematológico não leuqueêmico e leucemia aguda. A taxa de mortalidade bruta varia de 3 a 18%. Nos Estados Unidos (EUA), a cada ano, 7,83 por 1.000 pacientes com câncer são hospitalizados com NF. Os custos médios de hospitalização direta do gerenciamento da NF variam de 31.950 [cerca de HKD $ 34.000] a US $ 19.110 [cerca de HKD $ 150.000] por paciente.

Etiologia

A NF pode ter causas infecciosas e não infecciosas. Embora 30 - 50% casos pareçam clinicamente infecções, apenas 20 a 30% têm infecções microbiologicamente documentadas. Infecções na corrente sanguínea, translocações bacterianas do trato respiratório e região perianal e do cateter venoso central são fontes importantes.

A febre pode ser a única manifestação de infecção durante a neutropenia, porque os sinais típicos de inflamação são obscurecidos. A neutropenia geralmente resulta de tratamentos de câncer mielossupressores, fases pré-enxerto de transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH), insuficiência da medula óssea e/ou maturação defeituosa de neutrófilos.

Febre neutropênica

A NF é definida por 1) uma temperatura oral única ≥38,3ºC (101ºF) ou uma temperatura sustentada ≥38,0ºC (100,4ºF) durante 1 hora; e 2) um ANC <1,0 x 10^9/L ("moderado" neutropenia). A neutropenia é classificada como "grave", "profunda" ou "prolongada" se o ANC for 0,5 x 10^9/L, <0,1 x 10^9/L, ou durar mais de uma semana, respectivamente. Essa definição se aplica apenas a pacientes oncológicos e hematológicos.

Em Hong Kong

Os departamentos de emergência pública local (eds) possuem procedimentos e diretrizes operacionais padrão para o gerenciamento da NF. De acordo com as diretrizes internacionais, o tempo-alvo, desde o registro de ED até a administração de antibióticos (tempo de porta em antibiótico, tempo de DTA) é uma hora desconsiderando o ANC. As vias clínicas para suspeita de NF (SNF) aceleram consulta médica, trabalho séptico e prescrição precoce de antibióticos de espectro ultra-Broad (UBSAs) como meropenem ou piperacilina/ tazobactam. Após a implementação de caminhos clínicos nos EDs locais, o DTA Times diminuiu.

No entanto, mais de 80% dos pacientes que se apresentam ao Hospital Queen Mary de Hong Kong com SNF têm um ANC> 1x10^9/L, não têm NF, não requerem UBSAs e possivelmente não requerem admissão hospitalar. O uso generalizado e inadequado de UBSAs pode contribuir para o surgimento de resistência antimicrobiana (AMR) e cepas de resistência a múltiplas drogas (MDR). Assim, há uma necessidade de mordomia antibiótica prudente, pragmática e personalizada e desacalação apropriada.

Adgestão de antibióticos para pacientes com câncer

Como os pacientes com câncer são frequentemente prescritos antibióticos, eles são mais vulneráveis ​​ao MDR e precisam de uma administração de antibióticos. Os UBSAs são frequentemente iniciados empiricamente no pronto-socorro para pacientes com SNF, assumindo infecção por bactérias resistentes a medicamentos. No entanto, os médicos com pouca escala de escalada quando os antibióticos foram iniciados. A exposição prolongada ao antibiótico parenteral de amplo espectro (BSA) impõe riscos de complicações de infecção nosocomial e injeção. Há também evidências de que cumprir o alvo de uma hora não melhora os resultados, mas o uso de regimes antibióticos apropriados o faz.

Lacuna de pesquisa e necessidade clínica não atendida

As práticas baseadas em evidências demoram a ser implementadas em cuidados de rotina. A Science de implementação busca restringir a lacuna de pesquisa para praticar, identificando barreiras e facilitadores a estratégias eficazes de implementação e design para alcançar os resultados de implementação desejados. A maioria dos pacientes com SNF recebe UBSAs. No entanto, <20% confirmaram NF e 16% têm um micróbio confirmado. Portanto, é provável que os antibióticos estejam sendo usados ​​de maneira inadequada. Existem lacunas de conhecimento nos métodos para entregar rapidamente o ANC resulta no ambiente agudo; padrões microbiológicos (taxas de AMR e MDR); Serviço, implementação e resultados do cliente; falta de entendimento sobre atitudes, percepções e práticas de médicos e de enfermagem; Falta de boas evidências sobre a eficácia do mundo real, a segurança e as implicações de custos da boa prática de prescrição (administração de antibióticos e desacalação); e a necessidade de educação baseada em evidências em pacientes com SNF. A implementação Science apóia a pesquisa em medicina translacional para praticar lacunas. Ele identifica barreiras e facilitadores a uma implementação eficaz e projeta estratégias em evolução para alcançar o serviço desejado, a implementação e os resultados do cliente. Esta proposta aborda esses problemas.

1.2 Estratégias de tratamento

Há boas evidências de que os pacientes com NF que se apresentam ao hospital se beneficiam do tratamento precoce da UBSA/BSA e isso se reflete nas diretrizes atuais. Também há boas evidências de que pacientes com NF e uma alta associação multinacional para cuidados de apoio no índice de risco de câncer (MASCC) não precisam ser admitidos no hospital. No entanto, alguns ambientes de saúde adotaram um limite de uma hora para iniciar o tratamento da BSA/UBSA e admitir todos os pacientes no hospital. Como os resultados do ANC geralmente não estão disponíveis em uma hora, mais de 80% de SNF podem ser tratados desnecessariamente com antibióticos inadequados. Consequentemente, é necessário que os estudos de implementação identifiquem barreiras e facilitadores de atendimento e otimizem o gerenciamento precoce.

Atualmente, existem poucas evidências clínicas para o tratamento precoce de pacientes com SNF que se apresentam no hospital. A BSA/UBSA precoce é recomendada para pacientes com NF, mas as evidências de um alvo rigoroso de uma hora para a primeira dose de antibióticos em pacientes com SNF têm pouca base de evidências. A maioria dos protocolos não recomendaria iniciar antibióticos onde não são necessários.

Todos os pacientes com SNF receberão SOC durante o primeiro período nos hospitais participantes. Mais tarde, os hospitais mudarão para o aster. Inicialmente, a randomização será entre os hospitais para determinar o tempo em que cada hospital se converterá ao novo protocolo:

Período 1, antes: embora haja evidências de que o tratamento precoce do SNF com o UBSAS seja seguro, uma alta proporção de pacientes recebe desnecessariamente antibióticos. Assim, há incerteza sobre a implementação de cuidados e estratégias personalizadas para otimizar a administração de antibióticos.

Período 2, depois: o protocolo asterico procura otimizar com segurança os cuidados personalizados.