Intendance antibiotique dans la fièvre neutropénique suspectée (essai astérique)

1 Contexte et justification

1.1 Contexte

La charge de la fièvre neutropénique de la fièvre neutropénique (NF), ou neutropénie fébrile, est caractérisée par une température corporelle élevée et un faible nombre de neutrophiles absolus (ANC) après un traitement par cancer myélosuppresseur. Il se produit chez les patients atteints de tumeurs solides à un stade précoce et métastatiques, des cancers hématologiques non leucémiques et une leucémie aiguë. Le taux de mortalité brut varie de 3 à 18%. Aux États-Unis (États-Unis), chaque année, 7,83 pour 1 000 patients cancéreux sont hospitalisés avec NF. Les coûts d'hospitalisation directs moyens de la gestion des NF varient de 3 950 EUR [environ 34 000 HKD] à 19 110 $ US [environ 150 000 HKD] par patient.

Étiologie

NF peut avoir des causes infectieuses et non infectieuses. Bien que 30 à 50% des cas semblent cliniquement être des infections, seulement 20 à 30% ont des infections microbiologiquement documentées. Les infections dans la circulation sanguine, les translocations bactériennes des voies respiratoires et de la région périanale, et du cathéter veineux central sont des sources majeures.

La fièvre peut être la seule manifestation d'infection pendant la neutropénie car les signes typiques de l'inflammation sont obscurcis. La neutropénie résulte généralement de traitements contre le cancer myélosuppressifs, des phases de pré-greffe de la transplantation de cellules souches hématopoïétiques (HSCT), de défaillance de la moelle osseuse et / ou de maturation des neutrophiles défectueux.

Fièvre neutropénique

NF est défini par 1) une seule température orale ≥38,3 ° C (101 ° F), ou une température soutenue ≥38,0 ° C (100,4 ° F) sur 1 heure; et 2) un anc <1,0 x 10 ^ 9 / l (neutropénie "modérée"). La neutropénie est classée comme "sévère", "profonde" ou "prolongée" si l'ANC est de 0,5 x 10 ^ 9 / l, <0,1 x 10 ^ 9 / l, ou dure respectivement plus d'une semaine. Cette définition ne s'applique qu'aux patients oncologiques et hématologiques.

À Hong Kong

Les services d'urgence publique locaux (EDS) ont des procédures opérationnelles standard et des directives pour la gestion de la NF. Conformément aux directives internationales, l'heure cible de l'enregistrement de l'urgence à l'administration antibiotique (temps de porte à antibiotique, temps DTA) est d'une heure sans tenir compte de l'ANC. Les voies cliniques de la NF suspectée (SNF) accélèrent la consultation médicale, le bilan septique et la prescription précoce d'antibiotiques de spectre ultra-balle (UBSA) tels que le méropénème ou la piperacilline / tazobactam. Après avoir mis en œuvre les voies cliniques dans les ED locaux, les temps DTA ont raccourci.

Cependant, plus de 80% de patients se présentant à l'hôpital Queen Mary de Hong Kong avec SNF ont un ANC> 1x10 ^ 9 / L, n'ont pas de NF, n'ont pas besoin d'UBSAS et ne nécessitent peut-être pas d'admission à l'hôpital. Une utilisation répandue et inappropriée des UBSA peut contribuer à l'émergence d'une résistance aux antimicrobiens (AMR) et des souches de résistance multi-médicaments (MDR). Ainsi, il y a un besoin pour une intendance antibiotique prudente, pragmatique et personnalisée et une désescalade appropriée.

Intendance antibiotique pour les patients cancéreux

Comme les patients cancéreux sont fréquemment prescrits des antibiotiques, ils sont plus vulnérables au MDR et ont un besoin spécial de l'intendance antibiotique. Les UBSA sont souvent lancés empiriquement à l'urgence pour les patients atteints de SNF, en supposant une infection par des bactéries résistantes au médicament. Cependant, les cliniciens se désamortissent rarement une fois les antibiotiques démarrés. Une exposition prolongée à des antibiotiques à large spectre parentéraux (BSA) imposent des risques d'infection nosocomiale et de complications du site d'injection. Il existe également des preuves que l'obtention de l'objectif d'une heure n'améliore pas les résultats, mais l'utilisation des régimes d'antibiotiques appropriés le fait.

Écart de recherche et besoin clinique non satisfait

Les pratiques fondées sur des preuves sont lentes à mettre en œuvre en soins de routine. La science de la mise en œuvre cherche à réduire l'écart de recherche à la recherche en identifiant les obstacles et les facilitateurs à des stratégies efficaces de mise en œuvre et de conception pour atteindre les résultats de mise en œuvre souhaités. La plupart des patients atteints de SNF reçoivent des UBSA. Pourtant, <20% ont confirmé la NF et 16% ont un microbe confirmé. Par conséquent, il est probable que les antibiotiques soient utilisés de manière inappropriée. Il existe des lacunes de connaissances sur les méthodes pour fournir rapidement les résultats de l'ANC dans le cadre aigu; Modèles microbiologiques (taux AMR et MDR); service, mise en œuvre et résultats des clients; un manque de compréhension des attitudes, des perceptions et de la pratique des médecins et des soins infirmiers; un manque de bonnes preuves sur l'efficacité du monde réel, la sécurité et les implications des bonnes pratiques de prescription (géniotation antibiotique et désescalade); et un besoin d'éducation fondée sur des preuves chez les patients atteints de SNF. La science de la mise en œuvre soutient la recherche en médecine translationnelle pour pratiquer les lacunes. Il identifie les obstacles et les facilitateurs à une mise en œuvre et à des conceptions efficaces en évolution des stratégies pour atteindre le service, la mise en œuvre et les résultats des clients souhaités. Cette proposition aborde ces problèmes.

1.2 Stratégies de traitement

Il existe de bonnes preuves que les patients atteints de NF se présentant à l'hôpital bénéficient d'un traitement précoce de l'UBSA / BSA et cela se reflète dans les directives actuelles. Il existe également de bonnes preuves que les patients atteints de NF et un indice de risque multitinational pour les soins de soutien au cancer (MASCC) n'ont pas besoin d'être admis à l'hôpital. Cependant, certains établissements de soins de santé ont adopté une limite d'une heure pour démarrer le traitement BSA / UBSA et admettre tous les patients à l'hôpital. Comme les résultats de l'ANC ne sont généralement pas disponibles dans une heure, plus de 80% de SNF peut être traité inutilement avec des antibiotiques inappropriés. Par conséquent, il est nécessaire d'études de mise en œuvre pour identifier les obstacles et les facilitateurs des soins, et pour optimiser la gestion précoce.

Il existe actuellement peu de preuves cliniques pour la prise en charge précoce des patients SNF se présentant à l'hôpital. La BSA / UBSA précoce est recommandée pour les patients atteints de NF, mais les preuves d'une cible stricte d'une heure pour la première dose d'antibiotiques chez les patients atteints de SNF ont peu de preuves. La plupart des protocoles ne recommanderaient pas de démarrer des antibiotiques où ils ne sont pas nécessaires.

Tous les patients atteints de SNF recevront SOC au cours de la première période dans les hôpitaux participants. Plus tard, les hôpitaux passeront à l'astérique. Initialement, la randomisation se fera entre les hôpitaux pour déterminer l'heure à laquelle chaque hôpital se convertira au nouveau protocole:

La période 1, avant: Bien qu'il existe des preuves que le traitement précoce du SNF avec les UBSA est sûr, une proportion élevée de patients reçoivent inutilement des antibiotiques. Ainsi, il y a une incertitude sur la mise en œuvre de soins et de stratégies personnalisés pour optimiser l'intendance des antibiotiques.

Période 2, après: Le protocole astérique cherche à optimiser en toute sécurité les soins personnalisés.