Antibioottihoito epäillyssä neutropeenikuumeessa (asteerinen tutkimus)

1 Tausta ja perusteet

1.1 Tausta

Neutropeenikuumeen neutropeenisen kuume (NF) tai kuumeisen neutropenian taakka on ominaista korkea kehon lämpötila ja alhainen absoluuttinen neutrofiilimääritys (ANC) myelosuppressiivisen syöpähoidon jälkeen. Sitä esiintyy potilailla, joilla on varhaisen vaiheen ja metastaattiset kiinteät kasvaimet, ei-leukaemiset hematologiset syövät ja akuutti leukemia. Raakakuolleisuus vaihtelee 3 - 18%. Yhdysvalloissa (Yhdysvalloissa) joka vuosi 7,83 / 1000 syöpäpotilasta on sairaalahoidossa NF. NF: n hallinnan keskimääräiset suorat sairaalahoitoa koskevat kustannukset vaihtelevat 34,950 eurosta [noin 34 000 dollaria] 19 1110 dollariin [noin HKD 150 000 dollaria] potilasta kohti.

Etiologia

NF: llä voi olla tarttuvia ja ei-tarttuvia syitä. Vaikka 30 - 50%: n tapaukset näyttävät olevan kliinisesti infektioita, vain 20 - 30%: lla on mikrobiologisesti dokumentoituja infektioita. Verenkiertoinfektiot, bakteerien siirtymät hengitysteiden ja perianaalisesta alueesta sekä keskuslaskimokatetrista ovat tärkeimmät lähteet.

Kuume voi olla ainoa infektion osoitus neutropenian aikana, koska tyypilliset tulehduksen merkit ovat hämärtyneet. Neutropenia johtuu yleensä myelosuppressiivisista syöpähoitoista, haematopoieettisten kantasolujen siirron (HSCT) siirtovaiheista, luuytimen vajaatoiminnasta ja/tai viallisesta neutrofiilien kypsymisestä.

Neutropeenikuume

NF määritellään 1) yhdellä suun kautta oraalisella lämpötilalla ≥38,3ºC (101ºF) tai jatkuva lämpötila ≥38,0ºC (100,4ºF) 1 tunnin aikana; ja 2) ANC <1,0 x 10^9/L ("kohtalainen" neutropenia). Neutropenia luokitellaan "vakavaksi", "syvälliseksi" tai "pitkittyneeksi", jos ANC on 0,5 x 10^9/l, <0,1 x 10^9/l tai kestää yli viikon. Tämä määritelmä koskee vain onkologisia ja hematologisia potilaita.

Hongkongissa

Paikallisilla julkisilla hätäosastoilla (EDS) on tavanomaiset toimintamenettelyt ja ohjeet NF: n hallintaan. Kansainvälisten ohjeiden mukaisesti ED-rekisteröinnin kohderyhmästä antibioottien antamiseen (ovelta antibioottiseen aikaan, DTA-aika) on yksi tunti huomiotta ANC. Epäillyn NF: n (SNF) kliiniset polut nopeuttavat lääketieteellistä kuulemista, septistä työtä ja ultravärisen spektrin antibioottien (UBSA) varhaisen määräämistä, kuten meropeneemiä tai piperaksilliinia/ tatsobaktaamia. Kliinisten reittien toteuttamisen jälkeen paikallisissa EDS: ssä DTA -ajat ovat lyhentyneet.

Yli 80%: lla Hongkongin kuningatar Mary -sairaalassa esiintyvällä potilaalla on kuitenkin ANC> 1x10^9/l, ei ole NF: ää, eivät vaadi UBSAS: ää eivätkä mahdollisesti vaadi sairaalahoitoa. UBSA: n laajalle levinnyt, epäasianmukainen käyttö voi edistää antimikrobisen resistenssin (AMR) ja monilääkevastuskantojen (MDR) syntymistä. Siten tarvitaan varovaisia, käytännöllisiä, henkilökohtaisia ​​antibioottien hoitoa ja asianmukaista poistumista.

Antibioottihoitos syöpäpotilaille

Koska syöpäpotilaille on usein määrätty antibiootteja, ne ovat alttiimpia MDR: lle ja tarvitsevat erityisesti antibioottihoitoa. UBSA: t aloitetaan usein empiirisesti SNF-potilailla, olettaen lääkekesistenttien bakteerien tartunnan. Kliiniset lääkärit kuitenkin diskaloivat harvoin, kun antibiootit on aloitettu. Pitkäaikainen altistuminen parenteraaliselle laajavaikutteiselle antibiootille (BSA) aiheuttavat nosokomiaalisen infektion ja injektiokohdan komplikaatioiden riskit. On myös todisteita siitä, että yhden tunnin tavoitteen saavuttaminen ei paranna tuloksia, vaan käyttämällä asianmukaisia ​​antibioottijärjestelmiä.

Tutkimuskuilu ja tyydyttämätön kliininen tarve

Todisteisiin perustuvia käytäntöjä toteutetaan hitaasti rutiinihoidoksi. Toteutustiede pyrkii kaventamaan tutkimuskäytäntökuilua tunnistamalla esteet ja avustajat tehokkaaseen täytäntöönpano- ja suunnittelu strategioihin haluttujen toteutustulosten saavuttamiseksi. Suurin osa SNF -potilaista saa UBSA: ta. Silti <20% on vahvistanut NF: n ja 16%: lla on vahvistettu mikrobi. Siksi on todennäköistä, että antibiootteja käytetään epäasianmukaisesti. ANC: n tulosten nopeasti toimittamiseen akuutissa ympäristössä on tiedon puutteita. mikrobiologiset mallit (AMR- ja MDR -nopeudet); Palvelu-, toteutus- ja asiakastulokset; Lääkärin ja hoitotyön asenteiden, käsityksen ja käytännön ymmärtämisen puute; Hyvän määräämiskäytännön (antibioottihoito ja eskaalaatio) reaalimaailman tehokkuudesta, turvallisuudesta ja kustannusvaikutuksista; ja todisteisiin perustuvan koulutuksen tarve SNF-potilailla. Toteutustiede tukee translaatiolääketieteen tutkimusta aukkojen harjoittamiseksi. Se tunnistaa esteet ja avustajat tehokkaaseen toteuttamiseen ja suunnittelun kehitysstrategioihin halutun palvelun, toteuttamisen ja asiakastulosten saavuttamiseksi. Tämä ehdotus käsittelee näitä kysymyksiä.

1.2 Hoitostrategiat

On hyviä todisteita siitä, että potilaat, joilla on NF, sairaalalle hyötyvät varhaisesta UBSA/BSA -hoidosta, ja tämä heijastuu nykyisissä ohjeissa. On myös hyvää näyttöä siitä, että potilaita, joilla on NF, ja korkea monikansallinen yhdistys syövän tukevan hoidon suhteen (MASCC) riskiindeksiä ei tarvitse päästä sairaalaan. Jotkut terveydenhuollon olosuhteet ovat kuitenkin ottaneet yhden tunnin rajan BSA/UBSA -hoidon aloittamiselle ja antavat kaikki potilaat sairaalaan. Koska ANC -tuloksia ei yleensä ole saatavana tunnin sisällä, yli 80% SNF: ää voidaan käsitellä tarpeettomasti sopimattomilla antibiooteilla. Näin ollen tarvitaan toteutustutkimuksia hoidon esteiden ja avustajien tunnistamiseksi sekä varhaisen johtamisen optimoimiseksi.

Sairaalassa esiintyvien SNF -potilaiden varhaisessa hoidossa on tällä hetkellä vähän kliinistä näyttöä. Varhaista BSA/UBSA: ta suositellaan potilaille, joilla on NF, mutta todisteita tiukasta tunnin tavoitteesta ensimmäiselle antibioottiannokselle potilailla, joilla on SNF, on vähän todistepohjaa. Useimmat protokollat ​​eivät suosittelisi antibioottien aloittamista, jos ne eivät ole välttämättömiä.

Kaikki SNF -potilaat saavat SOC: n ensimmäisen kauden aikana osallistuvissa sairaaloissa. Myöhemmin sairaalat siirtyvät asteikkaan. Alun perin satunnaistaminen tapahtuu sairaaloiden välillä, jotta voidaan määrittää aika, jolloin jokainen sairaala muuntaa uuteen protokollaan:

Aika 1, ennen: Vaikka on todisteita siitä, että SNF: n varhainen hoito UBSA: lla on turvallista, suuri osa potilaista saa tarpeettomasti antibiootteja. Siksi henkilökohtaisen hoidon ja strategioiden toteuttamisesta antibioottihoitossuhteen optimoimiseksi on epävarmuutta.

Aika 2, sen jälkeen: Asterinen protokolla pyrkii optimoimaan henkilökohtaisen hoidon turvallisesti.