의심되는 호중구 감소 열에서 항생제 청지기 직분 (소행성 시험)

1 배경 및 이론적 근거

1.1 배경

호중구 감소병 호중구 감소병 (NF) 또는 열성 호중구 감소증의 부담은 골수 억제 암 치료 후 높은 체온 및 낮은 절대 호중구 수 (ANC)를 특징으로합니다. 그것은 초기 단계 및 전이성 고형 종양, 비 수신성 혈액학 암 및 급성 백혈병 환자에서 발생합니다. 원유 사망률은 3 ~ 18%로 다릅니다. 미국 (미국)에서는 매년 1,000 명의 암 환자 당 7.83 명이 NF로 입원합니다. NF 관리의 평균 직접 입원 비용은 3,950 유로의 [약 HKD $ 34,000]에서 환자 당 19,110 달러 [약 HKD $ 150,000]에서 다양합니다.

병인학

NF는 전염성 및 비 감염 원인을 가질 수 있습니다. 30-50% 사례는 임상 적으로 감염 인 것으로 보이지만 20-30% 만 미생물 학적으로 문서화 된 감염이 있습니다. 혈류 감염, 호흡기 및 주변 지역 및 중앙 정맥 카테터의 박테리아 전위가 주요 원천입니다.

염증의 전형적인 징후가 가려지기 때문에 호중구 감염 동안 감염의 유일한 증상 일 수 있습니다. 호중구 감소증은 일반적으로 골수 억제 암 치료, 혈관성 줄기 세포 이식 (HSCT), 골수 부전 및/또는 결함이 호중구 성숙의 전이기 전 단계에서 발생합니다.

호중구 감소 열

NF는 1) 단일 경구 온도 ≥38.3ºC (101ºF) 또는 1 시간 동안 지속 온도 ≥38.0ºC (100.4ºF)로 정의됩니다. 및 2) ANC <1.0 x 10^9/L ( "중간"호중구 감소증). 호중구 감소증은 ANC가 0.5 x 10^9/l, <0.1 x 10^9/L 인 경우 "심한", "심오한"또는 "장기"로 분류됩니다. 이 정의는 종양 학적 및 혈액 학적 환자에게만 적용됩니다.

홍콩에서

지역 공공 응급실 (EDS)에는 NF 관리를위한 표준 운영 절차 및 지침이 있습니다. 국제 지침에 따라 ED 등록에서 항생제 관리에 이르기까지 목표 시간은 ANC를 무시하는 1 시간입니다. 의심되는 NF (SNF)에 대한 임상 경로는 의료 상담, 정화조 작업 및 Meropenem 또는 Piperacillin/ Tazobactam과 같은 초 미세 스펙트럼 항생제 (UBS)의 초기 처방을 촉진시킵니다. 지역 ED에서 임상 경로를 구현 한 후, DTA 시간이 단축되었습니다.

그러나 SNF를 가진 홍콩 퀸 메리 병원에 제시되는 80% 이상의 환자는 ANC> 1x10^9/L을 가지고 있으며 NF가 없으며 UBSA가 필요하지 않으며 병원 입원이 필요하지 않을 수 있습니다. UBSA의 광범위하고 부적절한 사용은 항균성 저항성 (AMR) 및 다 약식 저항성 균주 (MDR)의 출현에 기여할 수 있습니다. 따라서 신중하고 실용적이며 개인화 된 항생제 관리 및 적절한 탈퇴가 필요합니다.

암 환자를위한 항생제 관리

암 환자는 종종 항생제를 처방 받기 때문에 MDR에 더 취약하며 항생제 관리가 특별히 필요합니다. UBSA는 약물 내성 박테리아에 의한 감염을 가정 할 때 SNF 환자의 ED에서 경험적으로 시작됩니다. 그러나, 항생제가 시작되면 임상의는 드물게 에스컬레이션을 제거합니다. 비경 구 넓은 스펙트럼 항생제 (BSA)에 대한 장기 노출은 병원 내 감염 및 주사 부위 합병증의 위험을 부과합니다. 1 시간 목표를 달성하는 것이 결과를 향상시키는 것이 아니라 적절한 항생제 체제를 사용한다는 증거도 있습니다.

연구 격차와 충족되지 않은 임상 요구

증거 기반 관행은 일상적인 치료로 구현되는 데 속도가 느립니다. 구현 과학은 원하는 구현 결과를 달성하기위한 효과적인 구현 및 전략을 설계하기 위해 장벽과 촉진자를 식별함으로써 실무 실무 격차를 좁히려고 노력합니다. SNF 환자 대부분의 환자는 UBSA를받습니다. 그러나 <20%는 NF를 확인했고 16%는 확인 된 미생물을 가지고 있습니다. 따라서 항생제가 부적절하게 사용될 가능성이 높습니다. 급성 설정에서 ANC 결과를 빠르게 전달하는 방법에 대한 지식 차이가 있습니다. 미생물 학적 패턴 (AMR 및 MDR 비율); 서비스, ​​구현 및 고객 결과; 의사와 간호 태도, 인식 및 실천에 대한 이해 부족; 우수한 처방 실습의 실제 효과, 안전성 및 비용 제거에 대한 좋은 증거가 부족합니다 (항생제 청지기 직분 및 탈퇴); SNF 환자의 증거 기반 교육이 필요합니다. 구현 과학은 번역 의학 연구를 지원하여 격차를 실천합니다. 효과적인 구현 및 촉진자를 효과적인 구현 및 디자인을 설계하여 원하는 서비스, 구현 및 클라이언트 결과를 달성하기위한 진화 전략을 설계합니다. 이 제안은 이러한 문제를 해결합니다.

1.2 치료 전략

병원에 제시되는 NF 환자가 초기 UBSA/BSA 치료로부터 혜택을 받고 있다는 좋은 증거가 있으며 이는 현재 지침에 반영됩니다. NF 환자와 암 지원 치료를위한 다국적 협회 (MASCC) 위험 지수가 병원에 ​​입원 할 필요가 없다는 증거도 있습니다. 그러나 일부 의료 환경은 BSA/UBSA 치료 시작에 1 시간 제한을 채택했으며 모든 환자를 병원에 인정했습니다. ANC 결과는 일반적으로 1 시간 내에 이용할 수 없기 때문에 80% 이상의 SNF가 부적절한 항생제로 불필요하게 치료 될 수 있습니다. 결과적으로, 치료의 장벽과 촉진자를 식별하고 초기 관리를 최적화하기 위해 구현 연구가 필요합니다.

현재 병원에 제시되는 SNF 환자의 초기 관리에 대한 임상 증거는 거의 없습니다. NF 환자에게는 초기 BSA/UBSA가 권장되지만 SNF 환자의 첫 번째 용량의 항생제에 대한 엄격한 1 시간 표적에 대한 증거는 증거 기반이 거의 없습니다. 대부분의 프로토콜은 항생제가 필요하지 않은 경우 항생제를 시작하지 않는 것이 좋습니다.

SNF 환자는 참여 병원에서 첫 기간 동안 SOC를 받게됩니다. 나중에 병원은 소행성으로 전환 할 것입니다. 처음에 무작위 배정은 병원간에 각 병원이 새로운 프로토콜로 전환 할 시간을 결정하기 위해 병원간에 있습니다.

기간 1, 전 : UBSAS로 SNF의 조기 치료가 안전하다는 증거가 있지만, 많은 환자가 불필요하게 항생제를받습니다. 따라서 항생제 청지기 직분을 최적화하기위한 개인화 된 치료 및 전략을 구현하는 것에 대한 불확실성이 있습니다.

기간 2, 이후 : Asteric 프로토콜은 개인화 된 치료를 안전하게 최적화하려고합니다.