Zarządzanie antybiotykami w podejrzanej gorączki neutropenicznej (badanie asteryczne)

1 tło i uzasadnienie

1.1 Tło

Ciężar neutropenicznej gorączki neutropenicznej gorączki (NF) lub neutropenii gorączkowej charakteryzuje się wysoką temperaturą ciała i niską liczbą bezwzględnej neutrofili (ANC) po leczeniu raka mielosupresyjnego. Występuje u pacjentów z wczesnym stadium i przerzutowym guzami litych, nieleukemicznymi nowotworami hematologicznymi i ostrą białaczką. Wskaźnik śmiertelności surowej waha się od 3 do 18%. W Stanach Zjednoczonych (USA) każdego roku 7,83 na 1000 pacjentów z rakiem jest hospitalizowanych z NF. Średnie bezpośrednie koszty hospitalizacji związane z zarządzaniem NF wynoszą od 3 950 EUR [około 34 000 HKD] do 19,110 USD [około 150 000 HKD] na pacjenta.

Etiologia

NF może mieć przyczyny zakaźne i niekupowe. Chociaż 30–50% przypadków wydaje się być klinicznie infekcjami tylko 20–30% ma mikrobiologicznie udokumentowane infekcje. Zakażenia krwi, translokacje bakteryjne z dróg oddechowych i regionu okołoporodowego oraz z centralnego cewnika żylnego są głównymi źródłami.

Gorączka może być jedynym przejawem infekcji podczas neutropenii, ponieważ typowe oznaki stanu zapalnego są zasłonięte. Neutropenia zwykle wynika z leczenia raka mielosupresyjnego, faz przedszkolających hematopoetycznych przeszczepów komórek macierzystych (HSCT), niewydolności szpiku kostnego i/lub wadliwego dojrzewania neutrofili.

Neutropeniczna gorączka

NF jest definiowany przez 1) pojedynczą temperaturę doustną ≥38,3ºC (101ºF) lub trwałą temperaturę ≥38,0ºC (100,4ºF) przez 1 godzinę; i 2) ANC <1,0 x 10^9/L („Umiarkowana” neutropenia). Neutropenia jest klasyfikowana jako „ciężka”, „głęboka” lub „przedłużająca się”, jeśli ANC wynosi 0,5 x 10^9/l, <0,1 x 10^9/l lub trwa odpowiednio dłużej niż tydzień. Ta definicja dotyczy tylko pacjentów onkologicznych i hematologicznych.

W Hongkongu

Lokalne publiczne oddziały ratunkowe (EDS) mają standardowe procedury operacyjne i wytyczne dotyczące zarządzania NF. Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi czasem od rejestracji ED do administracji antybiotyków (czas od drzwi do antybiotyku, czas DTA) to jedna godzina lekceważenie ANC. Ścieżki kliniczne podejrzanego NF (SNF) przyspieszają konsultacje lekarskie, prace septyczne i wczesną receptę na antybiotyki w spektrum ultra-rodowym (UBSA), takie jak meropenem lub piperacylina/ tazobaktam. Po wdrożeniu ścieżek klinicznych w lokalnych EDS, DTA Times się skróciło.

Jednak ponad 80% pacjentów w szpitalu Queen Mary w Hongkongu z SNF ma ANC> 1x10^9/L, nie ma NF, nie wymaga UBSA i być może nie wymaga przyjęcia do szpitala. Powszechne, niewłaściwe użycie UBSA może przyczynić się do pojawienia się odmian oporności przeciwdrobnoustrojowej (AMR) i wielozadaniowej (MDR). Zatem istnieje potrzeba rozważnego, pragmatycznego, spersonalizowanego zarządzania antybiotykami i odpowiedniej deeskalacji.

Zarządzanie antybiotykami dla pacjentów z rakiem

Ponieważ pacjenci z rakiem są często przepisywani antybiotykami, są bardziej podatne na MDR i specjalnie potrzebują zarządzania antybiotykami. UBSA często zakładają się empirycznie w ED u pacjentów z SNF, zakładając zakażenie bakteriami opornymi na leki. Jednak klinicyści rzadko deskalują po rozpoczęciu antybiotyków. Przedłużone narażenie na pozajelitowe antybiotyk o szerokim spektrum spektrum (BSA) narzuca ryzyko powikłań zakażenia szpitalnego i w miejscu wstrzyknięcia. Istnieją również dowody na to, że osiągnięcie celu na godzinę nie poprawia wyników, ale stosowanie odpowiednich reżimów antybiotykowych.

Luka badawcza i niezaspokojona potrzeba kliniczna

Praktyki oparte na dowodach należy powoli wdrażać w rutynowej opiece. Nauka wdrożeniowa ma na celu zawęzienie luki w zakresie badań i praktyki poprzez identyfikację barier i ułatwień w celu skutecznego wdrażania i projektowania strategii w celu osiągnięcia pożądanych wyników wdrażania. Większość pacjentów z SNF otrzymuje UBSA. Jednak <20% potwierdziło NF, a 16% ma potwierdzony drobnoustroje. Dlatego prawdopodobne jest, że antybiotyki są stosowane niewłaściwie. Istnieją luki na temat metod szybkiego dostarczania wyników ANC w ostrym otoczeniu; Wzory mikrobiologiczne (wskaźniki AMR i MDR); Usługa, wdrożenie i wyniki klienta; brak zrozumienia postaw lekarzy i pielęgniarstwa, postrzegania i praktyki; brak dobrych dowodów na rzeczywisty skuteczność, bezpieczeństwo i implikacje kosztów dobrej praktyki przepisywania (zarządzanie antybiotykami i deeskalacja); oraz potrzeba edukacji opartej na dowodach u pacjentów z SNF. Nauka wdrożeniowa wspiera badania medycyny translacyjnej w celu praktykowania luk. Identyfikuje bariery i facylitatory skutecznego wdrażania i projektów ewoluujących strategii w celu osiągnięcia pożądanych usług, wdrażania i wyników klientów. Ta propozycja dotyczy tych problemów.

1.2 Strategie leczenia

Istnieją dobre dowody na to, że pacjenci z NF przedstawiającym szpitalne korzystają z wczesnego leczenia UBSA/BSA, co znajduje odzwierciedlenie w obecnych wytycznych. Istnieją również dobre dowody na to, że pacjenci z NF i wysoki międzynarodowy powiązanie opieki podtrzymującej w raka (MASCC) nie muszą być przyjęci do szpitala. Jednak niektóre ustawienia opieki zdrowotnej przyjęły godzinny limit rozpoczęcia leczenia BSA/UBSA i przyjęli wszystkich pacjentów do szpitala. Ponieważ wyniki ANC nie są zwykle dostępne w ciągu godziny, ponad 80% SNF może być niepotrzebnie leczyć nieodpowiednimi antybiotykami. W związku z tym istnieje potrzeba badań wdrażania w celu zidentyfikowania barier i ułatwień opieki oraz optymalizacji wczesnego zarządzania.

Obecnie niewiele jest dowodów klinicznych na wczesne leczenie pacjentów z SNF przedstawiającym szpital. Wczesne BSA/UBSA jest zalecane dla pacjentów z NF, ale dowody na ścisły godzinny cel dla pierwszej dawki antybiotyków u pacjentów z SNF ma niewielką bazę dowodów. Większość protokołów nie zalecałaby rozpoczęcia antybiotyków, w których nie są one konieczne.

Wszyscy pacjenci z SNF otrzymają SoC w pierwszym okresie w szpitalach uczestniczących. Później szpitale przejdą na asteryczne. Początkowo losowa będzie między szpitalem w celu ustalenia czasu, w którym każdy szpital przekonwertuje się na nowy protokół:

Okres 1, wcześniej: Chociaż istnieją dowody na to, że wczesne leczenie SNF z UBSA jest bezpieczne, wysoki odsetek pacjentów niepotrzebnie otrzymuje antybiotyki. Zatem istnieje niepewność co do wdrożenia spersonalizowanej opieki i strategii optymalizacji zarządzania antybiotykami.

Okres 2, później: protokół asteryczny ma na celu bezpieczną optymalizację spersonalizowanej opieki.