Gestiera antibiotica in sospetta febbre neutropenica (processo asterico)

1 background e logica

1.1 sfondo

L'onere della febbre neutropenica febbre neutropenica (NF), o neutropenia febbrile, è caratterizzato da un'alta temperatura corporea e da un basso numero di neutrofili assoluti (ANC) dopo il trattamento del cancro mielosoppressivo. Si verifica in pazienti con tumori solidi in stadio precoce e metastatico, tumori ematologici non leukamici e leucemia acuta. Il tasso di mortalità grezza varia dal 3 al 18%. Negli Stati Uniti (Stati Uniti), ogni anno, 7,83 per 1.000 pazienti tumorali sono ricoverati in ospedale con NF. I costi medi di ospedalizzazione diretta della gestione di NF variano da 3.950 EUR [circa $ 34.000 HKD] a US $ 19.110 [circa $ 150.000 HKD] per paziente.

Eziologia

NF può avere cause infettive e non infettive. Sebbene il 30-50% dei casi sembri clinicamente come infezioni solo il 20-30% ha infezioni documentate microbiologicamente. Le infezioni del flusso sanguigno, le traslocazioni batteriche dal tratto respiratorio e la regione perianale e dal catetere venoso centrale sono fonti importanti.

La febbre può essere l'unica manifestazione di infezione durante la neutropenia perché i segni tipici di infiammazione sono oscurati. La neutropenia di solito deriva da trattamenti di cancro mielosoppressivi, fasi pre-entusiasmo del trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT), insufficienza del midollo osseo e/o maturazione di neutrofili difettosa.

Febbre neutropenica

NF è definito da 1) una singola temperatura orale ≥38,3ºC (101ºF) o una temperatura sostenuta ≥38,0 ° C (100,4ºF) per 1 ora; e 2) un ANC <1,0 x 10^9/L (neutropenia "moderata"). La neutropenia è classificata come "grave", "profonda" o "prolungata" se l'ANC è 0,5 x 10^9/L, <0,1 x 10^9/L, o dura più di una settimana, rispettivamente. Questa definizione si applica solo ai pazienti oncologici ed ematologici.

A Hong Kong

I dipartimenti di emergenza pubblica locale (EDS) hanno procedure operative standard e linee guida per la gestione di NF. In linea con le linee guida internazionali, il tempo target dalla registrazione ED all'amministrazione antibiotica (tempo porta-antibiotico, il tempo DTA) è un'ora che ignora l'ANC. I percorsi clinici per sospetti NF (SNF) accelerano la consultazione medica, il workup settico e la prescrizione precoce di antibiotici a spettro ultra-road (UBSAS) come Meropenem o Pipercillina/ Tazobactam. Dopo aver implementato i percorsi clinici negli ED locali, i tempi DTA si sono abbreviati.

Tuttavia, oltre l'80% dei pazienti che presentano al Queen Mary Hospital di Hong Kong con SNF hanno un ANC> 1x10^9/L, non hanno NF, non richiedono UBSA e possibilmente non richiedono il ricovero in ospedale. L'uso diffuso e inappropriato di UBSAS può contribuire all'emergere di ceppi di resistenza antimicrobica (AMR) e di resistenza multi-farmaco (MDR). Pertanto, è necessaria una prudente, pragmatica, personalizzata gestione degli antibiotici e un'adeguata de-escalation.

GUARDA DI ANTIBIOTICA PER IL METTIVI DEL PROCESSO

Poiché i malati di cancro sono spesso antibiotici prescritti, sono più vulnerabili all'MDR e hanno un particolare bisogno di amministrazione antibiotica. Le UBSA sono spesso iniziate empiricamente nell'ED per i pazienti con SNF, assumendo infezione da batteri resistenti ai farmaci. Tuttavia, i clinici raramente de-escalano una volta che sono stati avviati antibiotici. L'esposizione prolungata all'antibiotico ad ampio spettro parenterale (BSA) impone rischi di complicanze dell'infezione da nodo e del sito di iniezione. Vi sono anche prove che il raggiungimento dell'obiettivo di un'ora non migliora i risultati, ma l'utilizzo di regimi di antibiotici appropriati fa.

Gap di ricerca e necessità cliniche insoddisfatti

Le pratiche basate sull'evidenza sono lente da essere implementate nelle cure di routine. La scienza dell'implementazione cerca di restringere il divario di ricerca alla ricerca identificando barriere e facilitatori a efficaci strategie di implementazione e progettazione per raggiungere i risultati desiderati di implementazione. La maggior parte dei pazienti con SNF riceve UBSA. Tuttavia <20% hanno confermato NF e il 16% ha un microbo confermato. Pertanto, è probabile che gli antibiotici vengano usati in modo inappropriato. Ci sono lacune di conoscenza sui metodi per fornire rapidamente risultati ANC in ambientazione acuta; modelli microbiologici (velocità AMR e MDR); Servizio, implementazione e risultati dei clienti; una mancanza di comprensione sugli atteggiamenti, le percezioni e la pratica del medico e infermieristico; una mancanza di buone prove sull'efficacia del mondo reale, la sicurezza e le implicazioni dei costi della buona pratica di prescrizione (gestione degli antibiotici e de-escalation); e una necessità di un'istruzione basata sull'evidenza in pazienti con SNF. La scienza dell'implementazione supporta la ricerca di medicina traslazionale per praticare lacune. Identifica le barriere e i facilitatori a un'efficace implementazione e progetta strategie in evoluzione per raggiungere il servizio desiderato, l'implementazione e i risultati dei clienti. Questa proposta affronta questi problemi.

1.2 Strategie di trattamento

Vi sono buone prove che i pazienti con NF che presentano all'ospedale beneficiano del trattamento precoce UBSA/BSA e che ciò si riflette nelle linee guida attuali. Ci sono anche buone prove del fatto che i pazienti con NF e un'alta associazione multinazionale per l'assistenza di supporto nel cancro (MASCC) non devono essere ammessi in ospedale. Tuttavia, alcune impostazioni sanitarie hanno adottato un limite di un'ora all'inizio del trattamento BSA/UBSA e ammettono tutti i pazienti in ospedale. Poiché i risultati dell'ANC non sono generalmente disponibili entro un'ora, oltre l'80% di SNF può essere trattato inutilmente con antibiotici inappropriati. Di conseguenza, sono necessari studi di implementazione per identificare le barriere e i facilitatori delle cure e per ottimizzare la gestione precoce.

Attualmente ci sono poche prove cliniche per la gestione precoce dei pazienti SNF che si presentano in ospedale. La BSA/UBSA precoce è raccomandata per i pazienti con NF ma l'evidenza di un obiettivo di un'ora rigoroso per la prima dose di antibiotici nei pazienti con SNF ha poca base di prove. La maggior parte dei protocolli non consigliamo di avviare antibiotici laddove non sono necessari.

Tutti i pazienti con SNF riceveranno SOC durante il primo periodo negli ospedali partecipanti. Più tardi, gli ospedali passano all'asterico. Inizialmente la randomizzazione sarà tra gli ospedali per determinare il tempo in cui ogni ospedale si convertirà al nuovo protocollo:

Periodo 1, prima: sebbene ci siano prove che il trattamento precoce di SNF con UBSAS è sicuro, un'alta percentuale di pazienti riceve inutilmente antibiotici. Pertanto, vi è incertezza sull'attuazione di cure e strategie personalizzate per ottimizzare la gestione degli antibiotici.

Periodo 2, dopo: il protocollo asterico cerca di ottimizzare in sicurezza le cure personalizzate.