Антибиотическое управление в подозрении

1 фон и обоснование

1.1 Фон

Бремя нейтропенической лихорадки нейтропенической лихорадки (NF), или фебрильной нейтропении, характеризуется высокой температурой тела и низким количеством абсолютного количества нейтрофилов (ANC) после лечения миелосупрессивным раком. Это встречается у пациентов с ранней стадией и метастатическими солидными опухолями, нелекемическим гематологическим раком и острым лейкозом. Уровень грубой смертности варьируется от 3 до 18%. В Соединенных Штатах (США) каждый год 7,83 на 1000 больных раком госпитализируются с помощью NF. Средние затраты на прямую госпитализацию на управление NF варьируются от 3950 евро [около 34 000 долл. США] до 19,110 долл. США [около 150 000 гонковой ставки] на пациента.

Этиология

NF может иметь инфекционные и неинфекционные причины. Хотя 30-50% случаев, по -видимому, являются инфекциями, только 20-30% имеют микробиологически документированные инфекции. Инфекции кровотока, бактериальные транслокации из дыхательных путей и перианальной области, а также из центрального венозного катетера являются основными источниками.

Лихорадка может быть единственным проявлением инфекции во время нейтропении, потому что типичные признаки воспаления скрыты. Нейтропения обычно возникает в результате миелосупрессивного лечения рака, фаз предсказания трансплантации гематопоэтических стволовых клеток (HSCT), недостаточности костного мозга и/или дефектного созревания нейтрофилов.

Нейтропеническая лихорадка

NF определяется 1) единственной оральной температурой ≥38,3ºC (101ºF) или устойчивой температурой ≥38,0ºC (100,4ºF) в течение 1 часа; и 2) АНК <1,0 x 10^9/л («умеренная» нейтропения). Нейтропения классифицируется как «тяжелая», «глубокая» или «длительная», если АНК составляет 0,5 x 10^9/л, <0,1 x 10^9/л, или длится более одной недели соответственно. Это определение относится только к онкологическим и гематологическим пациентам.

В Гонконге

Местные общественные отделы неотложной помощи (EDS) имеют стандартные эксплуатационные процедуры и руководящие принципы для управления NF. В соответствии с международными руководящими принципами целевое время от регистрации ED до администрации антибиотиков (время от двери до антибиотиков, DTA Time)-это один час игнорирование АНК. Клинические пути для предполагаемого NF (SNF) Excedites Medical Consultion, септической тренировки и раннего рецепта антибиотиков ультра-бродяги (UBSAS), таких как меропенем или пиперациллин/ тазобактам. После реализации клинических путей в местных EDS DTA Times сократилась.

Тем не менее, более 80% пациентов, представляющих больницу королевы Марии Гонконга с SNF, имеют ANC> 1x10^9/L, не имеют NF, не требуют UBSAS и, возможно, не требуют госпитализации. Широко распространенное, ненадлежащее использование UBSAS может способствовать появлению устойчивости к антимикробным препаратам (AMR) и штаммов устойчивости к мульти-лекарствам (MDR). Таким образом, существует необходимость в разумном, прагматичном, персонализированном антибиотичном управлении и соответствующей деэскалации.

Антибиотическое управление для больных раком

Поскольку больные раком часто назначают антибиотики, они более уязвимы для MDR и имеют особое количество антибиотико -управляющих. UBSAS часто начинаются эмпирически в ED для пациентов с SNF, предполагая инфекцию устойчивыми к лекарственным средствам бактерий. Тем не менее, клиницисты редко деэскалаты после начала антибиотиков. Длительное воздействие парентерального антибиотика широкого спектра (BSA) налагает риск осложнений в области инфекции и мест инъекции. Существуют также доказательства того, что достижение цели на один час не улучшает результаты, но использование соответствующих режимов антибиотиков делает.

Разрыв в исследованиях и неудовлетворенные клинические потребности

Основанные на фактических данных практики медленно внедряются в обычную помощь. Наука по внедрению направлена ​​на то, чтобы сократить разрыв в исследованиях в практике, выявляя барьеры и фасилитаторы для эффективной реализации и разработки стратегий для достижения желаемых результатов реализации. Большинство пациентов с SNF получают UBSAS. Тем не менее, <20% подтвердили, что NF и 16% имеют подтвержденный микроб. Следовательно, вполне вероятно, что антибиотики используются ненадлежащим образом. Существуют пробелы в знаниях о методах быстрого обеспечения результатов АНК в острые условия; Микробиологические паттерны (скорости AMR и MDR); услуга, реализация и результаты клиентов; отсутствие понимания в отношении врача и сестринского отношения, восприятия и практики; отсутствие хороших доказательств в реальной эффективности, безопасности и экономии затрат на практику хорошей назначения (антибиотико-управляющее управление и деэскалация); и потребность в основанном на фактических данных обучения у пациентов с SNF. Наука по реализации поддерживает исследования трансляционной медицины для практики пробелов. Он определяет барьеры и фасилитаторы для эффективной реализации и разработки развивающихся стратегий для достижения желаемого обслуживания, реализации и результатов клиентов. Это предложение решает эти вопросы.

1.2 Стратегии лечения

Существуют хорошие доказательства того, что пациенты с NF, представляющие больницу, пользуются ранним лечением UBSA/BSA, и это отражается в современных руководящих принципах. Существует также убедительные доказательства того, что пациенты с НФ и высокая многонациональная ассоциация для поддерживающей помощи при раке (MASCC) Индекс риска не нуждается в больнице. Тем не менее, некоторые медицинские учреждения приняли ограничение на один час для начала лечения BSA/UBSA и приспособлены всех пациентов в больницу. Поскольку результаты АНК обычно не доступны в течение одного часа, более 80% SNF могут быть без необходимости лечить неуместными антибиотиками. Следовательно, существует необходимость в исследованиях реализации для выявления барьеров и фасилитаторов ухода и оптимизировать раннее управление.

В настоящее время существует мало клинических данных о раннем лечении пациентов с СНФ, представляющими в больницу. Ранний BSA/UBSA рекомендуется для пациентов с NF, но доказательства строгой цели на один час для первой дозы антибиотиков у пациентов с SNF имеют мало доказательств. Большинство протоколов не рекомендуют начинать антибиотики, где они не нужны.

Все пациенты с SNF получат SOC в течение первого периода в участвующих больницах. Позже, больницы переключатся на астерический. Первоначально рандомизация будет между больницами, чтобы определить время, когда каждая больница будет преобразовать в новый протокол:

Период 1, до: хотя есть доказательства того, что раннее лечение SNF с UBSAS безопасно, высокая доля пациентов получает антибиотики без необходимости. Таким образом, существует неопределенность в отношении реализации персонализированной помощи и стратегий оптимизации управления антибиотиками.

Период 2, после: Астерический протокол стремится безопасно оптимизировать персонализированную помощь.