Antibiotisk forvaltning i mistanke om nøytropenisk feber (Asterisk studie)

1 bakgrunn og begrunnelse

1.1 Bakgrunn

Byrden av nøytropenisk febernepent feber (NF), eller feberneutropeni, er preget av en høy kroppstemperatur og lav absolutt nøytrofiltall (ANC) etter myelosuppressiv kreftbehandling. Det forekommer hos pasienter med tidlig stadium og metastatiske faste svulster, ikke-leukemiske hematologiske kreftformer og akutt leukemi. Rådødeligheten varierer fra 3 til 18%. I USA (USA), hvert år, blir 7,83 per 1000 kreftpasienter innlagt på sykehus med NF. De gjennomsnittlige direkte sykehusinnleggelseskostnadene ved å forvalte NF varierer fra 3 950 euro [ca. HKD $ 34 000] til USD 19,110 [ca. HKD $ 150 000] per pasient.

Etiologi

NF kan ha smittsomme og ikke-smittsomme årsaker. Selv om 30 - 50% tilfeller ser ut til å være klinisk å være infeksjoner, har bare 20 - 30% mikrobiologisk dokumenterte infeksjoner. Blodstrømsinfeksjoner, bakterielle translokasjoner fra luftveiene og perianal regionen, og fra det sentrale venekateteret er viktige kilder.

Feber kan være den eneste manifestasjonen av infeksjon under nøytropeni fordi de typiske tegnene på betennelse er tilslørt. Neutropeni er vanligvis resultatet av myelosuppressive kreftbehandlinger, pre-industrifaser av hematopoietisk stamcelletransplantasjon (HSCT), benmargssvikt og/eller mangelfull nøytrofilmodning.

Neutropenisk feber

NF er definert av 1) en enkelt oral temperatur ≥38,3 ºC (101 ºF), eller en vedvarende temperatur ≥38,0 ºC (100,4 ºF) over 1 time; og 2) en ANC <1,0 x 10^9/l ("moderat" nøytropeni). Neutropeni er klassifisert som "alvorlig", "dyp" eller "langvarig" hvis ANC er 0,5 x 10^9/l, <0,1 x 10^9/l, eller varer i henholdsvis mer enn en uke. Denne definisjonen gjelder bare onkologiske og hematologiske pasienter.

I Hong Kong

Lokale offentlige akuttmottak (eds) har standard driftsprosedyrer og retningslinjer for å håndtere NF. I tråd med internasjonale retningslinjer er måltiden fra ED-registrering til antibiotikaadministrasjon (dør-til-antibiotisk tid, DTA-tid) en times ikke se bort fra ANC. De kliniske traséene for mistenkt NF (SNF) fremskynder medisinsk konsultasjon, septisk trening og tidlig resept av ultra-Broad Spectrum antibiotika (UBSAs) som Meropenem eller Piperacillin/ Tazobactam. Etter å ha implementert kliniske veier i lokale EDS, har DTA Times forkortet seg.

Imidlertid har over 80% pasienter som presenterer for Hong Kongs Queen Mary Hospital med SNF en ANC> 1x10^9/L, har ikke NF, krever ikke UBSAs og muligens ikke krever sykehusinnleggelse. Utbredt, upassende bruk av UBSAer kan bidra til fremveksten av antimikrobiell resistens (AMR) og multi-medikamentresistensstammer (MDR). Dermed er det behov for forsvarlig, pragmatisk, personlig antibiotisk forvaltning og passende avtrapping.

Antibiotisk forvaltning for kreftpasienter

Ettersom kreftpasienter ofte blir foreskrevet antibiotika, er de mer sårbare for MDR, og har spesielt behov for antibiotikapostnader. UBSAS starter ofte empirisk i ED for pasienter med SNF, forutsatt at infeksjon av medikamentresistente bakterier. Imidlertid avtar klinikere sjelden når antibiotika er startet. Langvarig eksponering for parenteralt bredspektret antibiotika (BSA) pålegger risikoer ved nosokomial infeksjon og komplikasjoner av injeksjonssteder. Det er også bevis på at det å oppfylle en times mål ikke forbedrer resultatene, men å bruke passende antibiotikaregimer gjør det.

Forskningsgap og uoppfylt klinisk behov

Evidensbasert praksis er trege med å bli implementert i rutinemessig omsorg. Implementeringsvitenskap søker å begrense forskning-til-praksisgapet ved å identifisere barrierer og tilretteleggere for effektiv implementering og utforming av strategier for å oppnå ønskede implementeringsresultater. De fleste pasienter med SNF får UBSAs. Likevel har <20% bekreftet at NF og 16% har en bekreftet mikrobe. Derfor er det sannsynlig at antibiotika brukes upassende. Det er kunnskapshull på metoder for raskt å levere ANC -resultater i akutte omgivelser; mikrobiologiske mønstre (AMR og MDR -renter); service, implementering og klientresultater; mangel på forståelse for lege- og sykepleieholdninger, oppfatninger og praksis; mangel på gode bevis på den virkelige effektiviteten, sikkerheten og kostnadsimplikasjonene av god forskrivningspraksis (antibiotisk forvaltning og avtrapping); og et behov for evidensbasert utdanning hos pasienter med SNF. Implementeringsvitenskap støtter forskning på translasjonsmedisin for å praktisere hull. Den identifiserer barrierer og tilretteleggere for effektiv implementering og design som utvikler strategier for å oppnå ønsket service, implementering og klientresultater. Dette forslaget tar opp disse problemene.

1.2 Behandlingsstrategier

Det er gode bevis på at pasienter med NF -presentering til sykehus fordel av tidlig UBSA/BSA -behandling, og dette gjenspeiles i gjeldende retningslinjer. Det er også gode bevis på at pasienter med NF og en høy multinasjonal assosiasjon for støttende omsorg i kreft (MASCC) risikoindeks ikke trenger å bli innlagt på sykehus. Imidlertid har noen helseveseninnstillinger tatt i bruk en times grense for å starte BSA/UBSA -behandling og innrømme alle pasienter på sykehus. Siden ANC -resultater vanligvis ikke er tilgjengelige i løpet av en time, kan mer enn 80% SNF behandles unødvendig med upassende antibiotika. Følgelig er det behov for implementeringsstudier for å identifisere barrierer og tilretteleggere for omsorg, og for å optimalisere tidlig styring.

Det er foreløpig lite kliniske bevis for tidlig behandling av SNF -pasienter som presenterer for sykehus. Tidlig BSA/UBSA anbefales for pasienter med NF, men bevisene for et strengt en times mål for den første dosen antibiotika hos pasienter med SNF har lite bevisbase. De fleste protokoller vil ikke anbefale å starte antibiotika der de ikke er nødvendige.

Alle pasienter med SNF vil motta SOC i løpet av den første perioden på de deltakende sykehusene. Senere vil sykehus bytte til asterisk. Opprinnelig randomisering vil være mellom sykehus for å bestemme tiden hvert sykehus vil konvertere til den nye protokollen:

Periode 1, før: Selv om det er bevis på at tidlig behandling av SNF med UBSAs er trygt, får en høy andel av pasientene antibiotika unødvendig. Dermed er det usikkerhet om implementering av personlig omsorg og strategier for å optimalisere antibiotikamatforhold.

Periode 2, etter: Den asteriske protokollen søker å trygt optimalisere personlig pleie.