Antibiotica rentmeesterschap in vermoedelijke neutropenische koorts (Asterische studie)

1 achtergrond en redenering

1.1 Achtergrond

De last van neutropenische koorts neutropenische koorts (NF), of febriele neutropenie, wordt gekenmerkt door een hoge lichaamstemperatuur en een laag absolute aantal neutrofielen (ANC) na behandeling met myelosuppressieve kanker. Het komt voor bij patiënten met vroeg stadium en metastatische vaste tumoren, niet-leukemische hematologische kankers en acute leukemie. Het ruwe sterftecijfer varieert van 3 tot 18%. In de Verenigde Staten (VS) worden elk jaar 7,83 per 1.000 kankerpatiënten in het ziekenhuis opgenomen met NF. De gemiddelde directe ziekenhuisopname van het beheren van NF variëren van EUR3.950 [ongeveer HKD $ 34.000] tot US $ 19.110 [ongeveer HKD $ 150.000] per patiënt.

Aetiologie

NF kan infectieuze en niet-infectieuze oorzaken hebben. Hoewel 30 - 50% gevallen klinisch lijken op infecties zijn slechts 20 - 30% microbiologisch gedocumenteerde infecties. Bloedstroominfecties, bacteriële translocaties uit het luchtwegen en de perianale regio, en uit de centrale veneuze katheter zijn belangrijke bronnen.

Koorts kan de enige manifestatie van infectie zijn tijdens neutropenie omdat de typische tekenen van ontsteking worden verdoezeld. Neutropenie is meestal het gevolg van myelosuppressieve kankerbehandelingen, pre-lenteringsfasen van hematopoietische stamceltransplantatie (HSCT), falen van beenmerg en/of defecte neutrofiele rijping.

Neutropenische koorts

NF wordt gedefinieerd door 1) een enkele orale temperatuur ≥38,3ºC (101ºF), of een aanhoudende temperatuur ≥38,0ºC (100,4ºF) gedurende 1 uur; en 2) een ANC <1,0 x 10^9/l ("matige" neutropenie). Neutropenie wordt geclassificeerd als "ernstig", "diepgaand" of "langdurig" als het ANC 0,5 x 10^9/l is, <0,1 x 10^9/l, of duurt respectievelijk meer dan een week. Deze definitie is alleen van toepassing op oncologische en hematologische patiënten.

In Hong Kong

Lokale openbare spoedeisende hulpdiensten (EDS) hebben standaard operationele procedures en richtlijnen voor het beheren van NF. In overeenstemming met internationale richtlijnen is de doeltijd van ED-registratie tot antibioticagoediening (deur-tot-antibiotica, DTA-tijd) een uur negeren van ANC. De klinische routes voor vermoedelijke NF (SNF) versnellen medische consultatie, septische opwerking en vroeg recept van ultra-brad spectrum antibiotica (UBSA's) zoals meropenem of piperacilline/ tazobactam. Na het implementeren van klinische paden in lokale ED's zijn DTA -tijden ingekort.

Meer dan 80% patiënten die zich presenteren aan het Queen Mary -ziekenhuis van Hong Kong met SNF hebben echter een ANC> 1x10^9/l, hebben geen NF, vereisen geen UBSA's en vereisen mogelijk geen ziekenhuisopname. Wijdverbreid, ongepast gebruik van UBSA's kan bijdragen aan de opkomst van antimicrobiële resistentie (AMR) en multi-drugsweerstandstammen (MDR). Er is dus behoefte aan voorzichtige, pragmatische, gepersonaliseerde antibiotische rentmeesterschap en passende de-escalatie.

Antibiotica rentmeesterschap voor kankerpatiënten

Omdat kankerpatiënten vaak antibiotica worden voorgeschreven, zijn ze kwetsbaarder voor MDR en hebben ze speciale behoefte aan antibioticum rentmeesterschap. UBSA's worden vaak empirisch gestart in de ED voor patiënten met SNF, uitgaande van infectie door medicijnresistente bacteriën. Clinici de-escaleren echter zelden als antibiotica zijn gestart. Langdurige blootstelling aan parenterale breedspectrum antibioticum (BSA) leggen risico's op van nosocomiale infectie en complicaties van injectielocaties. Er zijn ook aanwijzingen dat het bereiken van het doel van één uur geen de resultaten verbetert, maar het gebruik van passende antibioticaregimes doet dat wel.

Onderzoekskloof en onvervulde klinische behoefte

Op feiten gebaseerde praktijken worden langzaam geïmplementeerd in routinematige zorg. Implementatiewetenschap beoogt de onderzoek van het onderzoek naar praktijk te beperken door barrières en facilitators te identificeren voor effectieve implementatie en het ontwerpen van strategieën om de gewenste implementatie-resultaten te bereiken. De meeste patiënten met SNF ontvangen UBSA's. Toch heeft <20% bevestigd dat NF en 16% een bevestigde microbe hebben. Daarom is het waarschijnlijk dat antibiotica ongepast worden gebruikt. Er zijn kennislacunes op methoden voor het snel leveren van ANC -resultaten in de acute setting; Microbiologische patronen (AMR- en MDR -snelheden); Service, implementatie en klantresultaten; een gebrek aan begrip van arts en verpleegkundigen, percepties en praktijk; een gebrek aan goed bewijs over de effectiviteit, veiligheid en kosten-implicaties van de praktijk van goede voorschrijvende praktijk (antibioticum rentmeesterschap en de-escalatie); en een behoefte aan evidence-based onderwijs bij patiënten met SNF. Implementatiewetenschap ondersteunt onderzoek naar translationele geneeskunde om hiaten te beoefenen. Het identificeert barrières en facilitators voor effectieve implementatie en ontwerpen evoluerende strategieën om de gewenste service, implementatie en klantresultaten te bereiken. Dit voorstel behandelt deze problemen.

1.2 Behandelingsstrategieën

Er is goed bewijs dat patiënten met NF die zich presenteren aan het ziekenhuis profiteren van de vroege UBSA/BSA -behandeling en dit wordt weerspiegeld in de huidige richtlijnen. Er is ook goed bewijs dat patiënten met NF en een hoge multinationale associatie voor ondersteunende zorg bij kanker (MASCC) risico -index niet hoeven te worden opgenomen in het ziekenhuis. Sommige instellingen voor de gezondheidszorg hebben echter een limiet van een uur aangenomen bij het starten van BSA/UBSA -behandeling en alle patiënten in het ziekenhuis toestaan. Aangezien ANC -resultaten meestal niet binnen een uur beschikbaar zijn, kan meer dan 80% SNF onnodig worden behandeld met ongepaste antibiotica. Bijgevolg is er behoefte aan implementatiestudies om barrières en facilitators van zorg te identificeren en om vroeg management te optimaliseren.

Er is momenteel weinig klinisch bewijs voor het vroege management van SNF -patiënten die zich voordoen naar het ziekenhuis. Vroege BSA/UBSA wordt aanbevolen voor patiënten met NF, maar het bewijs voor een strikt doelwit van één uur voor de eerste dosis antibiotica bij patiënten met SNF heeft weinig bewijsbasis. De meeste protocollen zouden niet aanbevelen om antibiotica te starten waar ze niet nodig zijn.

Alle patiënten met SNF ontvangen SOC tijdens de eerste periode in de deelnemende ziekenhuizen. Later zullen ziekenhuizen overschakelen naar de Asteric. Aanvankelijk zal randomisatie tussen ziekenhuizen zijn om de tijd te bepalen die elk ziekenhuis zal converteren naar het nieuwe protocol:

Periode 1, eerder: Hoewel er aanwijzingen zijn dat vroege behandeling van SNF met UBSA's veilig is, ontvangen een groot deel van de patiënten onnodig antibiotica. Er is dus onzekerheid over het implementeren van gepersonaliseerde zorg en strategieën om antibioticum rentmeesterschap te optimaliseren.

Periode 2, na: het Asterische protocol probeert gepersonaliseerde zorg veilig te optimaliseren.