Antibiotisk forvaltning i mistænkt neutropenisk feber (asterisk forsøg)

1 baggrund og begrundelse

1.1 Baggrund

Byrden af ​​neutropenisk feberneutropenisk feber (NF) eller febril neutropeni er kendetegnet ved en høj kropstemperatur og lav absolut neutrofilantal (ANC) efter myelosuppressiv kræftbehandling. Det forekommer hos patienter med tidlig fase og metastatiske faste tumorer, ikke-leukæmiske hæmatologiske kræftformer og akut leukæmi. Den rå dødelighed varierer fra 3 til 18%. I USA (USA) indleder hvert år 7,83 pr. 1.000 kræftpatienter med NF. De gennemsnitlige direkte hospitaliseringsomkostninger ved styring af NF varierer fra EUR3.950 [ca. HKD $ 34.000] til US $ 19.110 [ca. HKD $ 150.000] pr. Patient.

Aetiologi

NF kan have smitsomme og ikke-infektiøse årsager. Selvom 30 - 50% tilfælde synes klinisk at være infektioner, har kun 20 - 30% mikrobiologisk dokumenterede infektioner. Blodstrøminfektioner, bakterielle translokationer fra luftvejene og den perianale region og fra det centrale venekateter er vigtige kilder.

Feber kan være den eneste manifestation af infektion under neutropeni, fordi de typiske tegn på betændelse er skjult. Neutropeni er normalt resultatet af myelosuppressive kræftbehandlinger, faser før tilmelding af hæmatopoietisk stamcelletransplantation (HSCT), knoglemarvsvigt og/eller defekt neutrofil modning.

Neutropenisk feber

NF er defineret af 1) en enkelt oral temperatur ≥38,3ºC (101ºF) eller en vedvarende temperatur ≥38,0ºC (100,4ºF) over 1 time; og 2) en ANC <1,0 x 10^9/L ("moderat" neutropeni). Neutropeni klassificeres som "alvorlig", "dybtgående" eller "langvarig", hvis ANC er 0,5 x 10^9/l, <0,1 x 10^9/l, eller varer i henholdsvis mere end en uge. Denne definition gælder kun for onkologiske og hæmatologiske patienter.

I Hong Kong

Lokale offentlige akutafdelinger (EDS) har standard driftsprocedurer og retningslinjer for styring af NF. I tråd med internationale retningslinjer er måltid fra ED-registrering til antibiotisk administration (dør-til-antibiotisk tid, DTA-tid) en times ignorering af ANC. De kliniske veje for mistanke om NF (SNF) fremskynder medicinsk konsultation, septisk oparbejdning og tidlig recept af ultra-bro-spektrumantibiotika (UBSA'er) såsom meropenem eller piperacillin/ tazobactam. Efter implementering af kliniske veje i lokale EDS er DTA -tider forkortet.

Imidlertid har over 80% patienter, der præsenterer for Hongkongs dronning Mary Hospital med SNF, en ANC> 1X10^9/L, ikke har NF, kræver ikke UBSA'er og kræver muligvis ikke hospitalets optagelse. Udbredt, upassende anvendelse af UBSA'er kan bidrage til fremkomsten af ​​antimikrobiel resistens (AMR) og multi-narkotikarresistensstammer (MDR). Der er således et behov for forsigtig, pragmatisk, personlig antibiotisk forvaltning og passende de-eskalering.

Antibiotisk forvaltning for kræftpatienter

Efterhånden som kræftpatienter ofte ordineres antibiotika, er de mere sårbare over for MDR og har et særligt behov for antibiotisk forvaltning. UBSA'er er ofte startet empirisk i ED for patienter med SNF under forudsætning af infektion med lægemiddelresistente bakterier. Klinikere nedtræder imidlertid sjældent, når antibiotika er startet. Langvarig eksponering for parenteral bredspektret antibiotikum (BSA) pålægger risici ved nosokomial infektion og komplikationer af injektionsstedet. Der er også bevis for, at det at opfylde det ene times mål ikke forbedrer resultaterne, men at bruge passende antibiotiske regimer gør.

Forskningsgap og uopfyldt klinisk behov

Evidensbaseret praksis er langsom med at blive implementeret i rutinemæssig pleje. Implementeringsvidenskab søger at indsnævre forskningsgabet ved at identificere barrierer og facilitatorer til effektiv implementering og design af strategier for at opnå de ønskede implementeringsresultater. De fleste patienter med SNF modtager UBSA'er. Alligevel har <20% bekræftet, at NF og 16% har en bekræftet mikrobe. Derfor er det sandsynligt, at antibiotika bruges uhensigtsmæssigt. Der er videnhuller om metoder til hurtigt at levere ANC -resultater i den akutte indstilling; Mikrobiologiske mønstre (AMR- og MDR -satser); service, implementering og klientresultater; Manglende forståelse af læge og sygeplejeholdninger, opfattelser og praksis; mangel på gode beviser på den virkelige verden effektivitet, sikkerhed og omkostningsimplikationer af god ordinerende praksis (antibiotisk forvaltning og de-eskalering); og et behov for evidensbaseret uddannelse hos patienter med SNF. Implementeringsvidenskab understøtter translationel medicinske forskning til at praktisere huller. Den identificerer barrierer og facilitatorer til effektiv implementering og design, der udvikler strategier for at opnå ønsket service, implementering og klientresultater. Dette forslag behandler disse spørgsmål.

1.2 Behandlingsstrategier

Der er gode beviser for, at patienter med NF, der præsenterer for hospitalet, drager fordel af tidlig UBSA/BSA -behandling, og dette afspejles i de nuværende retningslinjer. Der er også gode beviser for, at patienter med NF og en høj multinationel tilknytning til understøttende pleje inden for kræft (MASCC) risikoindeks ikke behøver at blive indlagt på hospitalet. Nogle sundhedsmæssige indstillinger har imidlertid vedtaget en times grænse for at starte BSA/UBSA -behandling og indrømme alle patienter på hospitalet. Da ANC -resultater normalt ikke er tilgængelige inden for en time, kan mere end 80% SNF behandles unødvendigt med upassende antibiotika. Derfor er der et behov for implementeringsundersøgelser for at identificere barrierer og facilitatorer af pleje og for at optimere tidlig ledelse.

Der er i øjeblikket lidt klinisk bevis for den tidlige håndtering af SNF -patienter, der præsenterer på hospitalet. Tidlig BSA/UBSA anbefales til patienter med NF, men beviset for et strengt en times mål for den første dosis af antibiotika hos patienter med SNF har lidt bevisbase. De fleste protokoller vil ikke anbefale at starte antibiotika, hvor de ikke er nødvendige.

Alle patienter med SNF modtager SOC i den første periode på de deltagende hospitaler. Senere skifter hospitaler til asterikken. Oprindeligt vil randomisering være mellem hospitaler for at bestemme det tidspunkt, hvor hvert hospital konverterer til den nye protokol:

Periode 1, før: Selvom der er bevis for, at tidlig behandling af SNF med UBSA'er er sikker, får en høj andel af patienterne antibiotika unødigt. Der er således usikkerhed om implementering af personlig pleje og strategier for at optimere antibiotisk forvaltning.

Periode 2, efter: Den asteriske protokol forsøger at sikkert optimere personlig pleje.