Administración de antibióticos en sospecha de fiebre neutropénica (ensayo asérico)

1 antecedentes y justificación

1.1 Antecedentes

La carga de la fiebre neutropénica fiebre neutropénica (NF), o neutropenia febril, se caracteriza por una alta temperatura corporal y un bajo recuento absoluto de neutrófilos (ANC) después del tratamiento con cáncer mielosupresivo. Ocurre en pacientes con tumores sólidos metastásicos y metastásicos, cánceres hematológicos no leucémicos y leucemia aguda. La tasa de mortalidad cruda varía del 3 al 18%. En los Estados Unidos (EE. UU.), Cada año, 7.83 por cada 1,000 pacientes con cáncer son hospitalizados con NF. Los costos medios de hospitalización directa de la gestión de NF varían de EUR3,950 [alrededor de HKD $ 34,000] a US $ 19,110 [alrededor de HKD $ 150,000] por paciente.

Etiología

NF puede tener causas infecciosas y no infecciosas. Aunque el 30 - 50% de los casos parecen clínicamente como infecciones solo del 20 al 30% tienen infecciones microbiológicamente documentadas. Las infecciones del torrente sanguíneo, las translocaciones bacterianas del tracto respiratorio y la región perianal, y del catéter venoso central son fuentes principales.

La fiebre puede ser la única manifestación de infección durante la neutropenia porque los signos típicos de inflamación están oscurecidos. La neutropenia generalmente resulta de tratamientos de cáncer mielosupresores, fases previas al injerto de trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT), insuficiencia de médula ósea y/o maduración defectuosa de neutrófilos.

Fiebre neutropénica

NF se define por 1) una sola temperatura oral ≥38.3ºC (101ºF), o una temperatura sostenida ≥38.0ºC (100.4ºF) durante 1 hora; y 2) un ANC <1.0 x 10^9/L (neutropenia "moderada"). La neutropenia se clasifica como "severa", "profunda" o "prolongada" si el ANC es 0.5 x 10^9/L, <0.1 x 10^9/L, o dura más de una semana, respectivamente. Esta definición solo se aplica a pacientes oncológicos y hematológicos.

En Hong Kong

Los departamentos de emergencias públicas locales (EDS) tienen procedimientos operativos estándar y pautas para la gestión de NF. En línea con las directrices internacionales, el tiempo objetivo desde el registro de la DE hasta la administración de antibióticos (tiempo de puerta a antibiótico, tiempo de DTA) es una hora ignorando el ANC. Las vías clínicas para sospecha de NF (SNF) aceleran la consulta médica, el trabajo séptico y la prescripción temprana de los antibióticos del espectro ultra-broad (UBSAS) como meropenem o piperacilina/ tazobactam. Después de implementar vías clínicas en los EDS locales, los tiempos de DTA se han acortado.

Sin embargo, más del 80% de los pacientes que se presentan al Hospital Queen Mary de Hong Kong con SNF tienen un ANC> 1x10^9/L, no tienen NF, no requieren UBSAS y posiblemente no requieren el ingreso hospitalario. El uso generalizado e inapropiado de UBSAS puede contribuir a la aparición de resistencia antimicrobiana (AMR) y cepas de resistencia múltiples (MDR). Por lo tanto, existe la necesidad de una administración antibiótica prudente, pragmática y personalizada y la desescalación adecuada.

Administración de antibióticos para pacientes con cáncer

Como los pacientes con cáncer son frecuentemente recetados antibióticos, son más vulnerables a MDR y necesitan especial administración de antibióticos. Las UBSA a menudo se inician empíricamente en el servicio de urgencias para pacientes con SNF, suponiendo infección por bacterias resistentes a los fármacos. Sin embargo, los médicos se desescalan con poca frecuencia una vez que se han iniciado los antibióticos. La exposición prolongada al antibiótico parenteral de amplio espectro (BSA) impone riesgos de complicaciones del sitio de inyección y infección nosocomial. También hay evidencia de que cumplir con el objetivo de una hora no mejora los resultados, pero el uso de regímenes antibióticos apropiados sí.

Brecha de investigación y necesidad clínica insatisfecha

Las prácticas basadas en la evidencia son lentos para implementarse en la atención de rutina. La ciencia de la implementación busca reducir la brecha de investigación a práctica mediante la identificación de barreras y facilitadores a la implementación efectiva y el diseño de estrategias para lograr los resultados de implementación deseados. La mayoría de los pacientes con SNF reciben UBSA. Sin embargo, <20% ha confirmado que NF y el 16% tienen un microbio confirmado. Por lo tanto, es probable que los antibióticos se usen de manera inapropiada. Existen brechas de conocimiento en métodos para entregar rápidamente los resultados de ANC en la configuración aguda; Patrones microbiológicos (tasas de AMR y MDR); servicio, implementación y resultados del cliente; falta de comprensión sobre las actitudes, percepciones y prácticas médicas y de enfermería; falta de buena evidencia sobre la efectividad del mundo real, la seguridad y las implicaciones de costos de la buena práctica de prescripción (administración de antibióticos y desescalación); y una necesidad de educación basada en evidencia en pacientes con SNF. La ciencia de la implementación apoya la investigación de la medicina traslacional para practicar brechas. Identifica barreras y facilitadores a la implementación efectiva y diseños de estrategias evolucionadas para lograr el servicio, la implementación y los resultados deseados del cliente. Esta propuesta aborda estos problemas.

1.2 Estrategias de tratamiento

Existe una buena evidencia de que los pacientes con NF que presentan al hospital se benefician del tratamiento temprano de UBSA/BSA y esto se refleja en las pautas actuales. También hay buena evidencia de que los pacientes con NF y una alta asociación multinacional para cuidados de apoyo en cáncer (MASCC) no necesitan ser ingresados ​​en el hospital. Sin embargo, algunos entornos de atención médica han adoptado un límite de una hora para iniciar el tratamiento con BSA/UBSA y admitir a todos los pacientes al hospital. Como los resultados del ANC generalmente no están disponibles en una hora, más del 80% de SNF puede tratarse innecesariamente con antibióticos inapropiados. En consecuencia, existe la necesidad de estudios de implementación para identificar barreras y facilitadores de la atención, y para optimizar la gestión temprana.

Actualmente hay poca evidencia clínica para el manejo temprano de los pacientes con SNF que se presentan en el hospital. Se recomienda BSA/UBSA temprano para pacientes con NF, pero la evidencia de un objetivo estricto de una hora para la primera dosis de antibióticos en pacientes con SNF tiene poca evidencia. La mayoría de los protocolos no recomendarían iniciar antibióticos donde no sean necesarios.

Todos los pacientes con SNF recibirán SOC durante el primer período en los hospitales participantes. Más tarde, los hospitales cambiarán al asterico. Inicialmente, la aleatorización será entre los hospitales para determinar el tiempo que cada hospital se convertirá en el nuevo protocolo:

Período 1, antes: aunque hay evidencia de que el tratamiento temprano de SNF con UBSAS es seguro, una alta proporción de pacientes recibe antibióticos innecesariamente. Por lo tanto, existe incertidumbre sobre la implementación de atención y estrategias personalizadas para optimizar la administración de antibióticos.

Período 2, después: el protocolo asérico busca optimizar de manera segura la atención personalizada.