Antibiotika -Verantwortung bei mutmaßlichem neutropenischer Fieber (Asteric Trial)

1 Hintergrund und Begründung

1.1 Hintergrund

Belastung durch neutropenisches Fieber -Neutropen -Fieber (NF) oder fieberhafter Neutropenie ist nach einer myelosuppressiven Krebsbehandlung durch eine hohe Körpertemperatur und eine niedrige Absolutneutrophilenzahl (ANC) gekennzeichnet. Es tritt bei Patienten mit frühen Stadien und metastasierten festen Tumoren, nicht-leukämischen hämatologischen Krebserkrankungen und akuter Leukämie auf. Die Rohsterblichkeitsrate variiert von 3 bis 18%. In den USA (USA) werden jedes Jahr 7,83 pro 1.000 Krebspatienten mit NF ins Krankenhaus eingeliefert. Die durchschnittlichen direkten Krankenhausaufenthaltskosten für die Verwaltung von NF variieren zwischen 3.950 EUR (etwa 34.000 HKD $] auf 19.110 USD (etwa HKD $ 150.000] pro Patient.

Ätiologie

NF kann infektiöse und nicht-infektiöse Ursachen haben. Obwohl 30 - 50% Fälle klinisch zu Infektionen erscheinen, haben nur 20 bis 30% mikrobiologisch dokumentierte Infektionen. Blutkreislaufinfektionen, bakterielle Translokationen aus dem Atemweg und perianalen Region und aus dem zentralvenösen Katheter sind Hauptquellen.

Fieber kann die einzige Manifestation einer Infektion während der Neutropenie sein, da die typischen Anzeichen einer Entzündung verdeckt sind. Neutropenie resultiert normalerweise aus myelosuppressiven Krebsbehandlungen, Phasen der hämatopoetischen Stammzelltransplantation (HSCT), Knochenmarkversagen und/oder defekten Neutrophilenreifung.

Neutropen -Fieber

NF wird durch 1) eine einzelne Mundtemperatur ≥ 38,3 ° C (101ºF) oder eine anhaltende Temperatur ≥ 38,0 ° C (100,4ºF) über 1 Stunde definiert; und 2) ANC <1,0 x 10^9/l ("moderate" Neutropenie). Neutropenie wird als "schwer", "tiefgreifend" oder "langweilig" eingestuft, wenn der ANC 0,5 x 10^9/l, <0,1 x 10^9/l ist oder mehr als eine Woche dauert. Diese Definition gilt nur für onkologische und hämatologische Patienten.

In Hongkong

Lokale öffentliche Notfallabteilungen (EDS) verfügen über Standardbetriebsverfahren und Richtlinien für die Verwaltung von NF. In Übereinstimmung mit internationalen Richtlinien ist die Zielzeit von der ED-Registrierung bis zur Antibiotika-Verabreichung (Tür-zu-Antibiotika, DTA-Zeit) eine Stunde lang ANC ab. Die klinischen Wege für vermutete NF (SNF) beschleunigen die medizinische Beratung, die septische Aufarbeitung und frühzeitige Verschreibung von Ultra-Broad-Spektrum-Antibiotika (UBSAs) wie Meropenem oder Piperacillin/ Tazobactam. Nach der Umsetzung klinischer Wege in lokalen EDs haben sich die DTA -Zeiten verkürzt.

Über 80% Patienten, die sich in das Queen Mary -Krankenhaus von Hongkong mit SNF präsentieren, haben jedoch einen ACN> 1x10^9/l, haben keine NF, benötigen keine UBSAs und benötigen möglicherweise keine Krankenhauseinnahme. Die weit verbreitete, unangemessene Verwendung von UBSAs kann zur Entstehung von antimikrobiellen Resistenz (AMR) und Multire-Resistenzstämmen (MDR) beitragen. Somit besteht Bedarf an vorsichtigem, pragmatischen, personalisierten Antibiotika-Verantwortung und angemessener Deeskalation.

Antibiotika -Verwaltung für Krebspatienten

Da Krebspatienten häufig Antibiotika verschrieben haben, sind sie anfälliger für MDR und müssen besondere Antibiotika -Verantwortung benötigen. UBSAs werden häufig empirisch für Patienten mit SNF empirisch gestartet, wobei eine Infektion durch medikamentenresistente Bakterien angenommen wird. Kliniker deeskalieren jedoch selten, sobald Antibiotika begonnen wurden. Eine längere Exposition gegenüber parenteralem Breitband-Antibiotika (BSA) verhängt Risiken von Nosokomialinfektions- und Injektionsstelle Komplikationen. Es gibt auch Hinweise darauf, dass das Erreichen des Ein -Stunden -Ziels die Ergebnisse nicht verbessert, sondern die Verwendung geeigneter Antibiotika -Regime.

Forschungslücke und ungedeckte klinische Notwendigkeit

Evidenzbasierte Praktiken werden nur langsam in die Routineversorgung umgesetzt. Die Implementierungswissenschaft versucht, die Lücke zwischen Forschung und Praxis einzugrenzen, indem es Hindernisse und Moderatoren zu einer effektiven Umsetzung und Gestaltung von Strategien zur Erzielung der gewünschten Implementierungsergebnisse identifiziert. Die meisten Patienten mit SNF erhalten UBSAs. Dennoch haben <20% bestätigt, dass NF und 16% eine bestätigte Mikrobe haben. Daher ist es wahrscheinlich, dass Antibiotika unangemessen eingesetzt werden. Es gibt Wissenslücken zu Methoden, um schnell ANC -Ergebnisse in der akuten Umgebung zu liefern. mikrobiologische Muster (AMR- und MDR -Raten); Service, Implementierung und Kundenergebnisse; mangelnde Verständnis für Einstellungen, Wahrnehmungen und Praxis für Arzt und Pflege; Mangel an guten Beweisen für die wirkliche Wirksamkeit, Sicherheit und Kosten für gute Verschreibungen (Antibiotika-Verwaltung und Deeskalation); und ein Bedarf an evidenzbasierter Bildung bei Patienten mit SNF. Die Implementierungswissenschaft unterstützt die Forschung der Translationsmedizin, um Lücken zu praktizieren. Es identifiziert Hindernisse und Moderatoren für eine effektive Implementierung und entwirft sich weiterentwickelnde Strategien, um den gewünschten Service, die Implementierung und die Kundenergebnisse zu erreichen. Dieser Vorschlag befasst sich mit diesen Problemen.

1.2 Behandlungsstrategien

Es gibt gute Hinweise darauf, dass Patienten mit NF, die sich im Krankenhaus vorstellen, von der frühen UBSA/BSA -Behandlung profitieren, und dies spiegelt sich in den aktuellen Richtlinien wider. Es gibt auch gute Hinweise darauf, dass Patienten mit NF und eine hohe multinationale Assoziation für unterstützende Versorgung im Krebs (MASCC) -Ici -Index nicht ins Krankenhaus eingeliefert werden müssen. Einige Einstellungen im Gesundheitswesen haben jedoch eine einstündige Grenze für die Start der BSA/UBSA -Behandlung eingenommen und alle Patienten ins Krankenhaus eingestanden. Da ANC -Ergebnisse normalerweise nicht innerhalb einer Stunde verfügbar sind, können mehr als 80% SNF unnötig mit unangemessenen Antibiotika behandelt werden. Infolgedessen müssen Implementierungsstudien erforderlich sind, um Hindernisse und Vermittler der Pflege zu identifizieren und das frühe Management zu optimieren.

Derzeit gibt es nur wenige klinische Belege für das frühe Management von SNF -Patienten, die im Krankenhaus präsentiert werden. Frühe BSA/UBSA werden für Patienten mit NF empfohlen, aber die Beweise für ein striktes Ein -Stunden -Ziel für die erste Dosis von Antibiotika bei Patienten mit SNF haben wenig Beweisbasis. Die meisten Protokolle würden nicht empfehlen, Antibiotika zu beginnen, wo sie nicht notwendig sind.

Alle Patienten mit SNF erhalten in der ersten Zeit in den teilnehmenden Krankenhäusern SOC. Später wechseln Krankenhäuser zum Asterischen. Zunächst wird die Randomisierung zwischen den Krankenhäusern erfolgen, um zu bestimmen, die Zeit, in der jedes Krankenhaus in das neue Protokoll umgewandelt wird:

Zeit 1, früher: Obwohl es Hinweise darauf gibt, dass eine frühzeitige Behandlung von SNF mit UBSAS sicher ist, erhält ein hoher Anteil der Patienten unnötig Antibiotika. Daher besteht Unsicherheit über die Umsetzung personalisierter Pflege und Strategien zur Optimierung der Antibiotika -Verantwortung.

Periode 2, nach: Das Asterische Protokoll versucht, die personalisierte Pflege sicher zu optimieren.