包摂の前に経口抗凝固療法（OAC治療）を受けていない、新たに診断された非反抗凝固療法（NVAF）の患者における脳卒中リスク評価と血液凝固のマーカー (BIO-AF)

背景：

非検証心房細動（NVAF）は、世界で最も一般的な心臓の不整脈であり、健康な集団と比較して虚血性脳卒中の5倍の増加リスクと関連しています。 心房細動（AF）による脳卒中の患者は、AFのない脳卒中患者と比較して、死亡率が高く、障害が高くなっています。

ビタミンK拮抗薬（VKA）または直接経口抗凝固剤（DOAC）のいずれかの経口抗凝固剤（OAC）は、AF患者の虚血性脳卒中の予防のための基礎です。 AF患者のOAC療法の意思決定を導くために、さまざまな脳卒中リスク層別化スキームが開発されています。 最も一般的に使用されるスキームは、臨床的リスク因子のうっ血性心不全、高血圧、年齢、糖尿病、前脳卒中、血管疾患、女性の性別を含むCHA2DS2-VASCスコアです。 CHA2DS2-VASCスコアに含まれるすべての危険因子に1つのポイントが割り当てられます。ただし、年齢≥75歳とそれぞれ2つのポイントを占める前の脳卒中を除きます。 スコアは0〜9ポイントの範囲で、より高いスコアはストロークのリスクが高くなります。 0、1、および2のCHA2DS2-VASCスコアの虚血性脳卒中の年間リスクは約0-0.68％、1.3-1.61です ％、および2.2-2.49 ％、 それぞれ。 また、バイオマーカーを組み込んだ新規脳卒中リスク層別化スキームが開発されています。たとえば、ABCストロークスコア（年齢、バイオマーカー、臨床履歴）です。 ABCストロークスコアの成分には、年齢、N末端Pro-B型ナトリウム利尿ペプチド（NT-PROBNP）の血漿レベル、および高感度トロポニンT（HS-TNT）、および以前の脳卒中/過渡虚血攻撃（TIA）が含まれます。 ABCストロークのリスクカテゴリは、低リスク（1年の脳卒中の1年リスクが予測される<1％）、中リスク（1〜2％の1年リスクの脳卒中のリスクが予測される）、および高リスク（1年間の1年リスクを2％以上予測する）として定義されます。 研究により、ABCストロークスコアは、脳卒中リスク予測とAF患者の層別化に関してCHA2DS2-VASCスコアよりも優れていることが示されています。 ただし、現在のガイドラインにおけるAF患者の主要な脳卒中リスク層別化スキームとして、CHA2DS2-VASCスコアは依然として推奨されています。 臨床診療における脳卒中リスク層別化スキームの幅広い使用にもかかわらず、脳卒中リスク評価は、中間脳卒中リスクのあるAF患者、つまりCHA2DS2-VASCスコア1とCHA2DS2-VASCスコアが2の女性で特に困難なままです。 OAC療法は一般に、脳卒中のリスクが高いAF患者、つまりCHA2DS2-VASCスコア2以上の男性とCHA2DS2-VASCスコアの女性に3以上の女性に推奨されます。OAC療法は一般に、脳卒中の低リスクがあるAF患者、つまりCHA2DS2-VASCスコア1のCHA2DS2-VASCスコアを持つ男性のAF患者には推奨されません。

CHA2DS2-VASCスコアは、その単純さと低コストのために臨床診療で広く使用されていますが、スコアには制限があります。 これには、臨床脳卒中関連の危険因子のみが含まれていますが、AFの負担や左心房サイズ/機能は含まれていません。 AF患者の治療と脳卒中リスク評価は、ABCストロークスコアで提案されているように、より個別化された患者ケアに向かっています。 近年、AF患者における止血バイオマーカーの測定がいくつかの研究で調査されており、凝固しやすい状態を示しています。 注目すべきことに、CHA2DS2-VASCスコアは、AFのない患者の脳卒中リスクも予測しています。 したがって、AF関連の脳卒中と非AF関連の脳卒中を予測するための特異性について懸念があります。 さらに、CHA2DS2-VASCスコアは、変更可能なコンポーネントがよく制御されているかどうかを考慮しておらず、OACの過剰治療につながる可能性があります。 これらの理由から、よりAFに敏感な因子（すなわち、AF燃焼および左心房サイズ/機能）を使用して、臨床的要因に加えて、脳卒中リスクのリスク予測を改良する必要があり、修正可能なコンポーネントのより徹底的な評価のために、脳卒中のリスク層別化を最適化するために。 特に、利益と危害のバランスがあまり明確でない中間脳卒中リスクのあるNVAF患者で、OACの意思決定を改善するために、上記のAF依存因子​​を使用できるかどうかはまだ確立されていません。 疑いが続くと、1つまたは複数の非CHA2DS2-VASC脳卒中の危険因子の存在は、OAC療法を開始する決定を強化する可能性があります。

NVAF患者における虚血性脳卒中の年間リスクは、全体的なCHA2DS2-VASCスコアに依存します。 ただし、NVAF患者の虚血性脳卒中の年間リスクは、全体的なスコアが同じであるにもかかわらず、スコアを決定するCHA2DS2-VASCスコアの個々のコンポーネントによって異なる場合があります。 Glowicki et al。 CHA2DS2-VASCスコアによって決定されるように、脳卒中リスクが低いAF患者の止血プロファイルを中間脳卒中リスクのある患者と比較する研究を実施しました。 Glowicki et al。による研究とは対照的に、この研究では、CHA2DS2-VASCスコアとABCストロークスコアによって決定される3つのストロークリスクグループ、つまり低、中間、および高リスクを比較し、接触活性化システムを含む止血バイオマーカーのより広いパネルを組み込みます。 さらに、この研究では、AF燃焼および左心房のサイズ/機能、およびそれらの止血プロファイルとの関連を調査します。 この研究に含まれる患者は、Glowicki et al。 異なる脳卒中リスクグループ間の止血プロファイルの比較は、特に中間脳卒中リスクのあるNVAF患者において、OAC療法の意思決定の将来の改善に不可欠な場合があります。

目的：

• CHA2DS2-VASCスコアとABCストロークスコアの個々のコンポーネントが、修正可能なコンポーネントがよく制御されているかどうかの評価、およびOAC NVAF患者の脳卒中リスクグループ間で止血プロファイルがどのように異なるかを含む、止血のバイオマーカーにどのように関連しているかを評価するため。
• OACナイーブNVAF患者の異なるCHA2DS2-VASCスコアとABCストロークスコアの止血プロファイルを比較する。
• AFバーデンがOACナイーブNVAF患者の止血バイオマーカーとどのように関連しているかを評価する。
• 左心房のサイズ/機能が、OACナイーブNVAF患者の止血バイオマーカーにどのように関連しているかを評価する。
• 排出率（HFPEF）が保存されている根本的な心不全（HFPEF）が、OAC-NVAF患者の止血バイオマーカーとどのように関連しているかを評価するため。

材料と方法：

研究デザイン：この研究は5つのサブサディで構成されています。 最初の材料は、異なるCha2DS2-VASCスコアとABCストロークスコアコンポーネントの関連性を、OAC-N- NVAF患者の止血プロファイルと調査します。 さらに、CHA2DS2-VASCスコア（すなわち、糖尿病と高血圧）の修正可能なコンポーネントがよく制御されているかどうかを評価し、止血プロファイルへの影響を調査します。 同様に、中間脳卒中リスクを伴うOACナイーブNVAF患者の止血プロファイルは、それぞれ脳卒中リスクが低いOC-NVAF患者の患者と比較され、2つのグループのうちどれが血液膜プロファイルの点で中程度の脳卒中リスクを持つ患者に最もよく似ているかを決定します。 2番目の水材は、OAC-NVAF患者のCHA2DS2-VASCスコアとABCストロークスコアの間の止血プロファイルを比較します。 3番目の補一体は、AF燃料がOACナイーブNVAF患者の止血バイオマーカーとどのように関連しているかを調査します。 Af-Burdenは、7日間の心臓リズムモニタリング中のAFイベントの総数に基づいて割合として決定されます。 4番目のsustudyでは、研究者は、左心房のサイズ/機能がOAC-NOのNVAF患者の止血バイオマーカーにどのように関連しているかを評価します。 5番目の材料では、調査官は、HFPEFの基礎となるHFPEFがOAC-N- NVAF患者の止血バイオマーカーとどのように関連しているかを調査します。 HFPEFは、HFA-PeffおよびH2FPEFスコアを使用して評価されます。 この研究は、横断的で単一中心の観察研究であり、サザンデンマーク大学病院のエスビェルグ病院で開催され、血栓症研究のユニット、臨床診断局、心臓病学部とのコラボレーションが含まれます。

研究集団：研究集団は、新たに診断されたNVAFの患者で構成されます。 患者は、包含する前に、口腔および非経口抗凝固剤に対してナイーブでなければなりません。 調査官は、Denmarkの医療従事者の間で広く使用されているFMKと呼ばれるオンライン薬物データベースの体系的なスクリーニングによって含めると、このことを確認します。 デンマークのAFデータベース（AFDK）の年次報告書（2023）によると、デンマーク大学病院の集水域に新たに診断されたAF患者が約800人います。 一般開業医とのコラボレーションは、患者の包含に不可欠です。 調査員は、この研究に関する包括的な情報と、心臓病省への亜急性紹介の前にOAC治療を差し控えることの重要性について包括的な情報を提供します。 この研究に喜んで参加し、患者の同意書に署名するNVAFと診断された新たに診断された患者は、血液サンプリング、経胸壁心エコー検査（TTE）、および心臓リズムモニタリングのために一般開業医との相談から4日以内に、速い軌道外来患者の訪問が予定されます。 OAC治療は、AFの管理に関する現在のガイドラインに基づいて、血液サンプリングの直後に開始され、調査官は必要に応じてAF患者の調整された包括的な精密検査も行います。 人口統計データも収集されます。 同様に、AFに起因する症状は、修正されたEHRAスコア（ヨーロッパ心臓リズムアソシエーション）に従って定量化されます。 凝固障害の他の原因を除外し、ベースラインで患者を特徴付けるために、研究者は各参加者の次の変数を測定します：全血数、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）、国際正規化比（INR）、腎機能、腎臓のヘモグロビン（HBA1C）、CRECIVEタンパク質（CRP）、CRECTIVEタンパク質（CRP） さらに、ABCストロークスコアを推定するために、NT-ProBNPおよびHS-TNTの血漿レベルが高感度免疫測定法で決定されます。 血栓塞栓性イベントのリスクは、この研究集団のすべての患者のCHA2DS2-VASCスコアとABCストロークスコアを使用して推定され、患者は全体の個々のスコアに従ってグループ化されます。 さらに、各グループは、全体的なスコアを構成するCHA2DS2-VASCスコアとABCストロークスコアの個々のコンポーネントに従って細分化されます。 調査員は、高血圧と糖尿病が家庭血圧（BP）測定を実施し、HBA1Cレベルを評価することにより効果的に管理されるかどうかを判断します。 BPは、3日間連続して朝と夕方に3回自宅で測定され、2日目と3日目の測定に基づいて平均BPが計算されます。 簡単にするために、十分に制御された高血圧は、BP≤135/85mmHg、および年齢層がそれぞれ80歳未満および80歳以上の収縮期BP≤145mmHgとして定義されます。 1型および2型糖尿病患者の治療目標は、それぞれHBA1C≤53および≤48mmol/molであり、糖尿病が十分に制御されているかどうかのしきい値として使用されます。

サンプルサイズの推定と統計分析：サンプルサイズの計算では、研究者は、Glowicki et al。による低い脳卒中リスクのAF患者の間で以前に比較されたように、内因性トロンビンポテンシャル（ETP）の中央値と四分位範囲を利用しました。 低脳卒中リスクと中間ストロークリスクの間のETPの真の違いが120 nmol/L x min。であり、調査員が80％のパワーを達成したい場合、最小グループのサンプルサイズには少なくとも18人の患者を含める必要があります。 AFDKの年次報告書（2023年）によると、南デンマークの地域の事件AF患者の約12％は低リスク、30％が中リスク、58％がCHA2DS2-VASCスコアによって推定されるように高リスクでした。 この分布を考えると、調査員は、ETPが3つの脳卒中リスクグループ、つまり低リスク、中リスク、および高リスクグループ間で異なるかどうかに答えるために、全体的な研究集団の150人のAF患者を必要とします。 調査員は、分散分析（ANOVA）を使用して、3つの異なる脳卒中リスクグループを比較します。 ピアソンの相関またはスピアマンのランク相関を使用して、Cha2DS2-VASCおよびABCストロークスコアの成分、AFバーデン、左心房サイズ/機能、止血バイオマーカー間の相関を評価します。 p値<0.05は統計的に有意と見なされます。

血液サンプリング：空腹時の血液サンプルは、21ゲージの針を使用して、最小限のスタシスを備えた抗頸部から引き出されます。 最初の2 mLの血液が廃棄され、次の6 x 2.7 mLの血液が0.109 mのクエン酸ナトリウムチューブに収集され、APTT、INR、および止血変数が収集されます。 次に、脂質、肝臓酵素、腎機能、CRP、NT-proBNP、およびHS-TNTのLi-Heparinチューブに2 x 3 mlの血液が収集されます。 最後に、HBA1Cおよび全血数のEDTAチューブに3 mLの血液が収集されます。 血小板が低い血漿（PPP）を生成するために、チューブは2000 gで20分間遠心分離します。 室温で。 PPPは、分析まで-80°Cで保存されます。

止血のバイオマーカー：調査員は、以下にリストされているように、一次および二次止血に関連するバイオマーカーを測定します。

一次止血（血小板プラグ形成）：一次止血の影響を評価するために、研究者は、内部の酵素結合免疫吸着剤アッセイ（ELISA）を使用して、フォンウィルブランド因子（VWF）抗原のレベルを測定します。 参照値と比較してVWFの濃度が上昇すると、p-セレクチンとADAMTS13が分析されます。

二次止血（フィブリンの形成と解像度）：二次止血の評価は、トロンビンの代謝回転を分析することによって行われ、接触活性化システム（CAS）、すなわち凝固カスケードの固有経路、または組織因子（TF）の経路（TF）の経路では、凝固因子（TF）の経路が開始されるかどうかを調査します。 CASに関連して、カリクレイン生成の測定（ラグ時間、ピークカリクレイン濃度、ピークまでの時間、内因性カリクレインポテンシャル（EKP））および切断された高分子体重キニノーゲン（CHK）、XII因子、プレカリクレイン、およびHKの濃度が測定されます。 C1阻害剤の濃度は、市販のC1阻害剤抗体で測定されます。 トロンビンの生成は、遅延時間、ピークトロンビン濃度、ピークまでの時間、および内因性トロンビン電位（ETP）の測定を通じて評価されます。 プロトロンビンのトロンビンへの内因性活性化は、市販のELISAによるプロトロンビンフラグメント1 + 2（F1 + 2）の濃度から推定されます。 さらに、因子VII、因子X、因子II、タンパク質C、タンパク質S、組織因子経路阻害剤（TFPI）、および抗ロンビン（AT）は、市販のELISAを使用して測定し、活性化因子の濃度と血液凝固阻害剤を評価します。 フィブリンの代謝回転は、フィブリン凝固溶解とフィブリノーゲンの濃度を介して評価され、BN II分析器で測定されます。 フィブリノリシスを評価するために、フィブリン分解生成物であるD-Dimerは、免疫尿路測定法によって測定されます。 フィブリノリシスの他のマーカーも同様に測定されます。つまり、組織型プラスミノーゲン活性化因子（T-PA）、プラスミノーゲン活性化因子阻害剤1（PAI-1）、プラスミノーゲン、プラスミン阻害剤（PI）、XIII、およびトロンビン活性容量線維症阻害剤（Tafi）、およびCommative Ansayを使用します。

AFの負担、左心房機能、およびHFPEF：参加者は、経胸部心エコー検査（TTE）と7日間の心臓リズムモニタリングを受けます。 TTEを介して、左心房関数インデックス（LAFI）として知られる左心房関数のリズム独立した式が計算されます。 LAFIは、心拍出量、心房貯留層機能、および左心房（LA）サイズの類似体を組み込んだ比率です。 LAFI =（la空断面（LAEF）x左心室流出路 - 速度時間積分（LVOT-VTI））/LAエンドサイソリックボリューム指数（LAESVI）として計算されます。 LAEFは、LAエンドサイソリック容積（LAESV）とLA末端拡張型体積（LAEDV）をLAESVを割って100を掛けた違いであり、LAEF =（（LAESV-LAEDV）/LAESV）X 100として示されています。 LVOT-VTIは、大動脈弁の下のLVOTにパルス波ドップラーサンプルの体積を配置し、速度曲線を追跡することによって計算されます。 LVOT-VTIはCMで発現し、1つのハートビートでの距離の血液移動について説明しています。 Laesviは、体表面積（BSA）にインデックス付けされたMLのエンドサイストールで最大のLAボリュームです。 左心房機能は、NVAF患者の脳卒中のリスクを変更することが証明されています。 左心室駆出率（LVEF）もTTEの一部として評価されます。 さらに、基礎となるHFPEFの心エコー評価は、HFA-PeffスコアとH2FPEFスコアを通じて行われます。 Af-Burdenは、7日間の心臓リズムモニタリング中のAFイベントの総数に基づいてパーセンテージとして決定されます。 これは、AFの負担と脳卒中との実質的な関連性を示す証拠が高まっているため、予後的に重要です。

一次および二次エンドポイント：研究により、凝固カスケード（二次止血）の活性化がトロンボーティック状態の最も重要な原因であり、トロンビンが重要な役割を果たすことが示されています。 したがって、主要なエンドポイントは、トロンビン生成、カリクレイン生成、およびF1 + 2に関連します。二次エンドポイントは、残りの止血バイオマーカー、AFバーデン、LAFI、および基礎となるHFPEFです。

倫理的な考慮事項：

参加者はこの研究について細心の注意を払って通知され、参加者が持つかもしれないすべての質問に答えます。 参加者は、登録前に患者の同意書に署名する必要があります。 データは、デンマークおよびヨーロッパの法律に従って、安全なデータベースに保存されます。 一般に、この研究はヘルシンキ宣言に従って実施されます。

臨床的関連性：

OAC療法は、AF患者の脳卒中リスク低下に不可欠な役割を果たします。 CHA2DS2-VASCスコアは、AF患者のOAC療法の潜在的なニーズを判断するために、日常の臨床診療で使用されています。 ただし、バイオマーカーを組み込んだ新しい脳卒中リスク層別化スキームが開発されています。たとえば、ABCストロークスコアは、AF患者の脳卒中リスク予測と層別化の観点から、CHA2DS2-VASCスコアよりも優れていることが示されています。 CHA2DS2-VASCスコアとABCストロークスコアの個々のコンポーネントが、NVAF患者の止血プロファイルにどのように影響し、止血プロファイルが脳卒中リスクグループ間でどのように異なるかは不明のままです。 さらに、CHA2DS2-VASCスコアは、変更可能なコンポーネントがよく制御されているかどうかを考慮しておらず、OACの過剰治療につながる可能性があります。 同様に、CHA2DS2-VASCスコアとABCストロークスコアは、ストロークイベントレートに影響を与えることができる重要な要因（AF燃焼および左心房サイズ/関数）を考慮していません。 上記の要因の欠如は、特にCHA2DS2-VASCスコアの主要な制限であると考えられています。 調査員は、特に中間脳卒中リスクのあるNVAF患者で、CHA2DS2-VASCスコアとABCストロークスコアに加えて、AF燃料および左心房サイズ/機能を使用すると、OACの意思決定を改善する可能性があると考えています。 最初のステップは、止血プロファイルに対して、CHA2DS2-VASCスコア/ABCストロークスコア、AFバーデン、および左心房サイズ/機能を特徴付けることです。 このようにして、この研究は、CHA2DS2-VASCスコアとABCストロークスコアに非臨床因子を追加することで、OACナイーブNVAF患者の脳卒中リスク層別化を改善できるかどうかを調査する将来の前向き研究の基礎を築きます。

影響段落：

AFは虚血性脳卒中の25％を占めています。 脳卒中は長期障害を引き起こす可能性があり、世界で2番目に主要な死因の原因のままです。 OAC療法は、AF患者の脳卒中予防にとって重要です。 CHA2DS2-VASCスコアとABCストロークスコアは、AF患者の脳卒中リスクの層別化とOAC療法の意思決定に使用されます。 ただし、特にCHA2DS2-VASCスコアは、制限、つまりAFに敏感な要因の欠如に関連しています。 この研究は、CHA2DS2-VASCスコアとABCストロークスコアに加えて、AF燃焼および左心房のサイズ/機能を使用することにより、特に中間脳卒中リスクのあるNVAF患者において、OAC療法の意思決定の将来の改善の基礎を築こうとします。 調査官は、このプロジェクトは、OAC-NVAF患者の脳卒中リスク層別化の進歩に貢献しているため、国連の持続可能な開発目標3（すなわち、健康と幸福）に沿っていると考えています。