小児の小脳失調症に対するrTMS (rTMS CA)

小脳の機能不全は、小脳失調症 (CA) を引き起こす可能性があり、通常、運動調整不能、歩行不安定、構音障害、眼球運動障害、嚥下障害などの症状が特徴です。 小児小脳失調症 (PCA) に罹患した子供たちは、多くの場合、さまざまな運動症状に悩まされ、生活の質や心理社会的幸福に影響を及ぼします。 PCAは、遺伝的原因と後天的原因の両方で、世界中の10万人中26人の子供に影響を与えていると推定されています。 しかし、PCA に関する疫学データは香港の人々には存在しません。

PCAは、随意運動を行う際の平衡感覚および運動調整障害（例：失調症や振戦）を特徴とする小脳発達障害のさまざまなグループで構成されます。 PCA を患う小児の臨床症状は、病変の局在化に関連しています。小脳虫部の局所的な障害により、体幹の不安定性、頭部の動揺、および眼振が引き起こされます。一方、小脳半球に障害があると、歩行失調（幅が広くよろめき、障害のある側に倒れる傾向）が生じます。 これらの臨床症状は、バランスと歩行、手を伸ばす、握る、操作する、眼球運動および言語領域に関わる機能的困難をもたらします。 小脳病変のある患者では運動興奮性の異常が報告されており、半小脳病変の反対側の運動皮質で運動閾値が上昇していることが判明しました。

有効な薬物療法が利用できないため、リハビリテーションが主な治療アプローチとして機能します。 適応学習は小脳損傷の影響を受けますが、運動介入により運動学習は可能です。 介入には、代償的アプローチ (機能障害を補うための戦略を教育する) または修復的アプローチ (トレーニングを通じて機能を改善する) が含まれる場合があります。 運動介入は、小脳病変または変性のある小児患者に対する潜在的な治療アプローチとして研究されてきましたが、現在の証拠には、その有効性を実証するための堅牢で質の高いランダム化比較試験（RCT）が不足しています。

既存の証拠は、小脳の出力が一次運動野（M1）を含むいくつかの皮質領域に投射されることを示しています。 小脳遠心路の構造に病変のあるCA患者は、運動皮質の抑制が低下しています。 遠心性経路の選択的調節は、皮質活動を調節する追加の手段を提供し、それによってCA患者の運動調整能力を改善する可能性がある。 非侵襲的脳刺激 (NIBS) 技術の開発に伴い、CA 患者の治療法として NIBS を使用する研究がさらに行われています。 最も使用される NIBS 技術には、反復経頭蓋磁気刺激 (rTMS) および経頭蓋直流刺激 (tDCS) が含まれます。 反復経頭蓋磁気刺激 (rTMS) により、意識のある被験者の皮質の興奮性を局所的に調節できます。低周波刺激（例：1 Hz）は皮質の興奮を抑制することが知られていますが、高周波（> 5 Hz）は促進を誘発します。 興奮性のこれらの変化は、刺激部位だけでなく、ネットワークの他の遠く離れた相互接続部位でも発生します。 興奮性刺激と抑制性刺激の両方のアプローチが、既存の成人研究で採用されました。 脳卒中、腫瘍、または遺伝的疾患によって引き起こされる小脳病変を有する小児患者は、成人と同じ病態生理学的基盤を共有すると考えられています。 França らは、対病変抑制性 rTMS を使用しています。この介入はCAの成人患者にとって安全かつ実行可能であることを実証し、失調症状の軽減を示しました。 成人では有望な結果が得られているにもかかわらず、rTMS が CA の小児の失調症状を緩和し、運動能力を改善できるかどうかはまだ不明です。

現在までに、小脳性運動失調症の小児における運動失調症状の改善に対する rTMS の効果に関する研究は発表されていません。 しかし、新たな証拠はその潜在的な有用性を示唆しています。 Chaらは、ミラー療法と組み合わせて、1HzのrTMSを使用して失調側と同側の小脳半球を刺激する。 6分間の歩行テストとタイムアップ・アンド・ゴー・テストによって測定された機能的可動性の改善があることを実証しました。 小児運動リハビリテーションにおける rTMS の実現可能性を裏付けるため、当社のパイロット RCT (HKWC UW 23-492) では、M1 に対する対病巣抑制性 rTMS と運動トレーニングの併用が、脳性麻痺の小児の運動能力の向上に安全かつ効果的であることを発見しました。 高齢者を対象とした比較研究では、運動計画を洗練するための多峰性感覚入力の統合と処理における小脳の独特の役割により、小脳rTMSが運動学習と強化においてM1 rTMSよりも効果的であることが示唆されている。 これらの発見は、小脳が運動リハビリテーションの有望な神経調節標的であることを強調しており、小児小脳失調症におけるさらなる研究が正当化される。