рТМС при мозжечковой атаксии у детей (rTMS CA)

Дисфункция мозжечка может привести к мозжечковой атаксии (МА), обычно характеризующейся такими симптомами, как нарушение координации движений, нестабильность походки, нарушение артикуляции, глазодвигательные нарушения и трудности с глотанием. Дети, страдающие детской мозжечковой атаксией (ПМА), часто страдают от множества двигательных симптомов, влияющих на качество их жизни и психосоциальное благополучие. Было подсчитано, что PCA поражает 26 из 100 000 детей во всем мире как по генетическим, так и по приобретенным причинам. Однако эпидемиологические данные о PCA среди населения Гонконга отсутствуют.

PCA включает разнообразную группу нарушений развития мозжечка, характеризующихся нарушением баланса и координации движений (например, дисметрией и тремором) при выполнении произвольных движений. Клиническая симптоматика у детей с ПКА связана с локализацией поражения – очаговое поражение червя мозжечка приводит к нестабильности туловища, титубации головы и нистагму; при поражении полушарий мозжечка развивается атаксия походки (широкая шатающаяся походка, склонная к падению в сторону пораженной стороны). Эти клинические симптомы приводят к функциональным трудностям, связанным с равновесием и ходьбой, хватанием и манипуляциями, глазодвигательной и речевой сферами. У пациентов с поражением мозжечка наблюдаются нарушения двигательной возбудимости: обнаружено повышение моторного порога в моторной коре, контрлатеральной по отношению к гемимозжечковому поражению.

Поскольку эффективных фармакологических методов лечения не существует, реабилитация является основным подходом к лечению. Несмотря на то, что на адаптивное обучение влияет поражение мозжечка, двигательное обучение все еще возможно с помощью упражнений. Вмешательства могут включать компенсаторные (обучение стратегиям компенсации нарушений) или восстановительные подходы (улучшение функций посредством обучения). Хотя физические упражнения изучались как потенциальный терапевтический подход для педиатрических пациентов с поражениями или дегенерацией мозжечка, в настоящее время отсутствуют надежные, высококачественные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), подтверждающие их эффективность.

Существующие данные показывают, что сигналы мозжечка проецируются на несколько областей коры, включая первичную моторную кору (M1). У больных КА с поражением структур эфферентного пути мозжечка наблюдается снижение торможения в моторной коре. Избирательная модуляция эфферентных путей может стать дополнительным средством модуляции кортикальной активности, тем самым улучшая способности координации движений у пациентов с СА. С развитием методов неинвазивной стимуляции мозга (NIBS) было проведено больше исследований с использованием NIBS в качестве метода лечения пациентов с СА. Наиболее используемые методы NIBS включают повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию (rTMS) и транскраниальную стимуляцию постоянным током (tDCS). Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) позволяет локально модулировать возбудимость коры у находящихся в сознании субъектов; Известно, что низкочастотная стимуляция (например, 1 Гц) подавляет возбудимость коры, тогда как более высокие частоты (> 5 Гц) вызывают облегчение. Эти изменения возбудимости происходят не только в месте стимуляции, но и в других удаленных взаимосвязанных участках сети. В существующих исследованиях у взрослых были приняты как возбуждающая, так и тормозящая стимуляция. Считается, что педиатрические пациенты с поражениями мозжечка, вызванными инсультом, опухолью или генетическими заболеваниями, имеют ту же патофизиологическую основу, что и взрослые. Используя ингибирующую рТМС противоположную область поражения, França et al. продемонстрировали, что вмешательство безопасно и осуществимо для взрослых пациентов с ХА, демонстрируя уменьшение атаксических симптомов. Несмотря на многообещающие результаты у взрослой популяции, до сих пор неясно, может ли рТМС облегчить симптомы атаксии и улучшить двигательные способности у детей с ХА.

На сегодняшний день не опубликовано никаких исследований по влиянию рТМС на улучшение атаксических симптомов у детей с мозжечковой атаксией. Однако новые данные свидетельствуют о его потенциальной полезности. Используя рТМС частотой 1 Гц для стимуляции полушария мозжечка, ипсилатерального по отношению к атаксической стороне, в сочетании с зеркальной терапией, Cha et al. продемонстрировали улучшение функциональной мобильности, измеренной с помощью теста 6-минутной ходьбы и теста на время «встань и иди». Подтверждая возможность применения рТМС в детской двигательной реабилитации, наше пилотное РКИ (HKWC UW 23-492) обнаружило, что ингибирующая рТМС в противоположную сторону от M1 в сочетании с двигательной тренировкой безопасна и эффективна для улучшения двигательной активности у детей с церебральным параличом. Сравнительные исследования на пожилых людях показывают, что мозжечковая рТМС была более эффективной, чем мозжечковая рТМС для моторного обучения и консолидации, вероятно, из-за уникальной роли мозжечка в интеграции и обработке мультимодальных сенсорных сигналов для улучшения планирования движений. Эти результаты подчеркивают, что мозжечок является многообещающей нейромодулирующей мишенью для двигательной реабилитации, что требует дальнейшего изучения детской мозжечковой атаксии.