rTMS w ataksji móżdżkowej u dzieci (rTMS CA)

Dysfunkcja móżdżku może skutkować ataksją móżdżkową (CA), zwykle charakteryzującą się takimi objawami, jak brak koordynacji ruchu, niestabilność chodu, zaburzenia artykulacji, trudności okoruchowe i połykania. Dzieci dotknięte ataksją móżdżkową (PCA) u dzieci często cierpią na szereg objawów motorycznych, które wpływają na ich jakość życia i dobrostan psychospołeczny. Oszacowano, że PCA dotyka 26/100 000 dzieci na całym świecie, zarówno z przyczyn genetycznych, jak i nabytych. Brak jest jednak danych epidemiologicznych dotyczących PCA w populacji Hongkongu.

PCA obejmują zróżnicowaną grupę zaburzeń rozwoju móżdżku, charakteryzujących się zaburzeniami równowagi i koordynacji ruchowej (np. dysmetria i drżenie) podczas wykonywania dowolnych ruchów. Objawy kliniczne u dzieci z PCA są związane z lokalizacją zmian – ogniskowe zaburzenie robaka móżdżku prowadzi do niestabilności tułowia, odchylenia głowy i oczopląsu; podczas gdy uszkodzone półkule móżdżku powodują ataksję chodu (chód szeroko zataczający się, z tendencją do opadania w stronę dotkniętą chorobą). Te objawy kliniczne powodują trudności funkcjonalne dotyczące równowagi i chodzenia, sięgania, chwytania i manipulacji, okoruchowych i mowy. U pacjentów ze zmianami w móżdżku zgłaszano zaburzenia pobudliwości ruchowej – stwierdzono podwyższony próg ruchowy w korze ruchowej po stronie przeciwnej do uszkodzenia półmóżdżku.

Ze względu na brak skutecznych metod leczenia farmakologicznego podstawową metodą leczenia jest rehabilitacja. Chociaż uszkodzenie móżdżku wpływa na uczenie się adaptacyjne, uczenie się motoryczne jest nadal możliwe dzięki interwencjom ćwiczeniowym. Interwencje mogą obejmować podejście kompensacyjne (edukacja strategii kompensujących upośledzenie) lub naprawcze (poprawa funkcji poprzez szkolenie). Chociaż badano, czy interwencje ruchowe mogą stanowić potencjalne podejście terapeutyczne u dzieci i młodzieży ze zmianami lub zwyrodnieniem móżdżku, w obecnych danych brakuje solidnych, wysokiej jakości badań z randomizacją (RCT), które potwierdzałyby ich skuteczność.

Istniejące dowody wskazują, że sygnały wyjściowe móżdżku docierają do kilku obszarów korowych, w tym do pierwotnej kory ruchowej (M1). Pacjenci z CA ze zmianami w strukturach drogi odprowadzającej móżdżku wykazują zmniejszone hamowanie w korze ruchowej. Selektywna modulacja dróg eferentnych może stanowić dodatkowy sposób modulowania aktywności kory mózgowej, poprawiając w ten sposób zdolności koordynacji ruchowej u pacjentów z CA. Wraz z rozwojem technik nieinwazyjnej stymulacji mózgu (NIBS) przeprowadzono więcej badań z wykorzystaniem NIBS jako metody leczenia pacjentów z CA. Do najczęściej stosowanych technik NIBS należą powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS) i przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS). Powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (rTMS) umożliwia ogniskową modulację pobudliwości korowej u przytomnych osób; Wiadomo, że stymulacja o niskiej częstotliwości (np. 1 Hz) tłumi pobudliwość korową, podczas gdy wyższe częstotliwości (> 5 Hz) wywołują ułatwienie. Te zmiany pobudliwości zachodzą nie tylko w miejscu pobudzenia, ale także w innych odległych, połączonych ze sobą miejscach sieci. W istniejących badaniach na dorosłych przyjęto zarówno podejście pobudzające, jak i hamujące. Uważa się, że pacjenci pediatryczni ze zmianami móżdżkowymi – spowodowanymi udarem, nowotworem lub chorobami genetycznymi – mają takie same podstawy patofizjologiczne jak dorośli. Stosując rTMS hamujący przeciw zmianom chorobowym, França i in. wykazali, że interwencja jest bezpieczna i wykonalna u dorosłych pacjentów z CA, wykazując redukcję objawów ataksji. Pomimo obiecujących wyników w populacji dorosłych, nadal nie jest jasne, czy rTMS może złagodzić objawy ataksji i poprawić sprawność motoryczną u dzieci z CA.

Do chwili obecnej nie opublikowano żadnych badań dotyczących wpływu rTMS na złagodzenie objawów ataksji u dzieci z ataksją móżdżkową. Jednak pojawiające się dowody sugerują jego potencjalną użyteczność. Stosując rTMS o częstotliwości 1 Hz do stymulacji półkuli móżdżku po tej samej stronie w stosunku do strony ataktycznej, w połączeniu z terapią lustrzaną, Cha i in. wykazali, że nastąpiła poprawa mobilności funkcjonalnej mierzonej za pomocą 6-minutowego testu marszu i testu „Wstań i idź”. Wspierając wykonalność rTMS w rehabilitacji ruchowej dzieci, nasze pilotażowe badanie RCT (HKWC UW 23-492) wykazało, że przeciwstawny rTMS hamujący na poziomie M1 w połączeniu z treningiem motorycznym jest bezpieczny i skuteczny w poprawie sprawności motorycznej u dzieci z porażeniem mózgowym. Badania porównawcze przeprowadzone na starszych osobach sugerują, że rTMS móżdżkowy był skuteczniejszy niż rTMS M1 w uczeniu się motorycznym i konsolidacji, prawdopodobnie ze względu na wyjątkową rolę móżdżku w integracji i przetwarzaniu wielomodalnych bodźców czuciowych w celu udoskonalenia planowania motorycznego. Odkrycia te podkreślają, że móżdżek jest obiecującym celem neuromodulacyjnym w rehabilitacji ruchowej, co uzasadnia dalsze badania nad ataksją móżdżkową u dzieci.