PVIのためのPFBalloonのFIH

背景

心房細動（AF）は、世界で最も有病率の高い持続性心臓不整脈であり、一般人口における推定発生率は1.5〜2.0％です。 この病態は生活の質を著しく低下させ、脳卒中リスクを5倍に上昇させ、うっ血性心不全の発生率を3倍にし、全死亡率の増加と関連しています。 これらの有害な結果は主に、速く不規則な心室率と無効な心房収縮による心拍出量の低下に起因します。 続発する心房非同期は血液うっ滞を促進し、血栓形成とそれに続く虚血性脳卒中のリスクを高めます。 診断は、混乱した心房電気活動の心電図（ECG）記録によって確定されます。

第一選択の管理は通常、心室率コントロールまたは洞調律の回復・維持を目的とした薬物療法を含みます。 しかし、抗不整脈薬は不整脈誘発の可能性、長期有効性の低下、特に心室機能障害のある患者における死亡率増加の可能性によって制限されています。 カテーテルアブレーションは、AF再発の減少、心血管関連入院の減少、不整脈再発の低下を含む優れた結果をもたらします。 現在のガイドラインは、症状のある薬剤抵抗性発作性AFに対するアブレーションを推奨しており、肺静脈隔離（PVI）が基本的な手技戦略として確立されています。

高周波または低温エネルギーを用いた従来の熱アブレーションは、PVIを達成するための確立された効果的な治療法です。 しかし、熱エネルギーの非選択的な性質は、隣接構造への偶発的損傷のリスクを伴い、稀ではあるが重篤な合併症を引き起こす可能性があります。 各様式には特定のトレードオフがあります：高周波アブレーションは技術的に要求が高く時間を要しますが、低温バルーンアブレーションは使いやすさを提供する一方、非肺静脈標的のアブレーション精度は低くなります。

パルス電界アブレーション（PFA）は、不可逆的エレクトロポレーションと非熱的細胞死を誘導するために、高電圧・超高速電気パルスを利用します。 このエネルギー源は高い心筋細胞選択性を示し、それにより食道、横隔神経、肺静脈などの隣接する重要な構造を温存します。 特に、PFAは心房食道瘻、横隔神経麻痺、肺静脈狭窄などの典型的な熱合併症とは関連していません。 偶発的損傷を最小限に抑えることで、PFAは有効性を損なうことなくPVIの安全性プロファイルを向上させる可能性を秘めています。

新規の、シングルショット、24電極、適応性のあるバルーンベースのPFAカテーテルが開発されました。 その設計は、バルーン電極間で双極方式で送達される中電圧（750V）二相性パルス、統合された組織接触検証、および可変解剖構造に対応する適応性を組み込んでいます。 本報告は、発作性AF患者におけるPVIのためにこの新規適応性PFAバルーンカテーテルを評価する初のヒト経験を詳述し、手技性能、安全性、急性有効性、および侵襲的再マッピングによるPVI耐久性を評価します。

方法

研究デザイン この前向き、単群、単施設、初回ヒト（FIH）試験は、発作性AFの治療のための新規適応性PFAバルーンカテーテル（PFBalloon™、EnChannel Medical、中国）の安全性と有効性を評価しました。 プロトコルは地元の倫理委員会によって承認され、ヘルシンキ宣言に従って実施されました。 すべての参加者は書面によるインフォームドコンセントを提供しました。 登録された被験者は初回PVIを受け、アブレーション後12ヶ月間追跡されています。

研究対象集団 適格患者は、文書化された症状のある発作性AF（エピソード持続時間＜7日）を有する18〜75歳で、少なくとも1つのクラスIまたはIII抗不整脈薬に対して抵抗性または不耐容でした。 主な除外基準には、AFの可逆的または非心臓性原因、以前のAFアブレーションまたは手術、PVI外アブレーションの予想必要性、持続性AF、左心房径＞50 mm、左室駆出率＜40%、植込み型心臓デバイスの存在、または心臓内血栓が含まれました。

手技ワークフロー 登録とベースライン血液検査後、血栓除外と解剖学的評価のために左心房CT血管造影が実施されました。 手技前には、経食道心エコー図により血栓がさらに除外されました。 横隔神経機能は、アブレーション前後の吸気時の横隔膜運動と直接ペーシングによって評価されました。

手技は全身麻酔下で実施されました。 大腿静脈アクセス後、活性化凝固時間≧300秒を維持するために静脈内ヘパリンが投与されました。 アブレーション前の電気解剖学的マッピングは、CARTO™ 3システム（Biosense Webster、米国）を用いたPENTARAY®カテーテルで実施されました。

PFAバルーンカテーテルはガイドワイヤー上で左心房に位置決めされました。 PVIは順次（左上／下静脈、次いで右上／下静脈）実施されました。 各静脈には8回のPFAアプリケーションが行われました：バルーンを球形構成で前庭部に4回、造影剤注入量を調整して達成された洋梨形構成で開口部に4回です。 カテーテルは2回のアプリケーションごとにわずかに回転されました。 位置決めは透視誘導下の造影剤注入を用いて最適化されました。 伝導ブロックは20分間の待機期間後に確認され、アブレーション後の電位マッピングにより急性隔離が検証されました。 必要に応じて追加病変が作成されました。

脳磁気共鳴画像 脳MRI（拡散強調画像含む）は、手技前72時間以内および手技後48時間以内に実施され、急性無症候性脳虚血イベントをスクリーニングしました。 スキャンは独立した神経放射線科医によってレビューされました。

追跡調査 アブレーション後の抗不整脈薬使用は術者の裁量で許可され、3ヶ月後に中止されました。 経口抗凝固療法はガイドラインに従って継続されました。 すべての患者は90日目に繰り返し侵襲的電気生理学的マッピングを受けました。 臨床的追跡調査は7日目、30日目、3、6、12ヶ月目に行われました。 再発は各受診時の12誘導心電図、および6ヶ月と12ヶ月目の24時間または7日間ホルター心電図モニタリングによって評価されました。

研究エンドポイント 主要安全性エンドポイントは、アブレーション後7日以内の主要有害事象（PAE）の発生率でした。 後発事象（デバイス／手技関連死亡、心房食道瘻、肺静脈狭窄）もPAEとみなされました。 3ヶ月時点での持続性横隔膜麻痺／横隔神経麻痺はPAEに分類されました。

主要有効性エンドポイントは、すべての標的肺静脈における入口／出口ブロックの確認として定義される急性手技成功でした。 副次的有効性エンドポイントには以下が含まれました：1）3ヶ月再マッピング時点での患者ベースの持続的PVI率、2）3ヶ月再マッピング時点での静脈ベースの持続的隔離率、および3）1年時点での臨床的有効性。