FIH del PFBalloon per PVI

Sfondo

La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia cardiaca sostenuta più diffusa a livello globale, con un'incidenza stimata dell'1,5-2,0% nella popolazione generale. Questa condizione riduce notevolmente la qualità della vita, aumenta di cinque volte il rischio di ictus, triplica l'incidenza di scompenso cardiaco congestizio ed è associata a un aumento della mortalità complessiva. Queste conseguenze avverse derivano principalmente da frequenze ventricolari rapide e irregolari e da contrazioni atriali inefficaci, che compromettono la gittata cardiaca. La conseguente dissincronia atriale favorisce la stasi sanguigna, aumentando il rischio di formazione di trombi e di successivo ictus ischemico. La diagnosi è confermata dalla documentazione elettrocardiografica (ECG) dell'attività elettrica atriale caotica.

Il trattamento di prima linea prevede tipicamente una terapia farmacologica mirata al controllo della frequenza ventricolare o al controllo del ritmo, ovvero il ripristino e il mantenimento del ritmo sinusale. Tuttavia, i farmaci antiaritmici sono limitati dal potenziale proaritmico, dall'efficacia a lungo termine ridotta e dal possibile aumento della mortalità, specialmente nei pazienti con disfunzione ventricolare. L'ablazione transcatetere offre risultati superiori, inclusa una riduzione delle recidive di FA, meno ricoveri cardiovascolari e una diminuzione delle recidive aritmiche. Le linee guida attuali raccomandano l'ablazione per la FA parossistica sintomatica e refrattaria ai farmaci, con l'isolamento delle vene polmonari (PVI) stabilito come strategia procedurale fondamentale.

L'ablazione termica convenzionale mediante radiofrequenza o crioelettrica è un trattamento consolidato ed efficace per ottenere il PVI. Tuttavia, la natura non selettiva dell'energia termica comporta il rischio di danni collaterali alle strutture adiacenti, potenzialmente portando a complicazioni rare ma gravi. Ciascuna modalità presenta specifici compromessi: l'ablazione con radiofrequenza è tecnicamente impegnativa e richiede molto tempo, mentre l'ablazione con criopalloncino offre facilità d'uso ma meno precisione per l'ablazione di bersagli non venosi polmonari.

L'ablazione a campo pulsato (PFA) utilizza impulsi elettrici ad alta tensione e ultra-rapidi per indurre elettroporazione irreversibile e morte cellulare non termica. Questa fonte di energia dimostra un'elevata selettività per i cardiomiociti, risparmiando così le strutture critiche adiacenti come l'esofago, il nervo frenico e le vene polmonari. In particolare, la PFA non è stata associata a tipiche complicanze termiche come la fistola atrio-esofagea, la paralisi del nervo frenico o la stenosi della vena polmonare. Minimizzando il danno collaterale, la PFA promette di migliorare il profilo di sicurezza del PVI senza comprometterne l'efficacia.

È stato sviluppato un nuovo catetere PFA a palloncino conformabile monouso a 24 elettrodi. Il suo design incorpora impulsi bifasici a media tensione (750V) erogati in modo bipolare tra gli elettrodi del palloncino, verifica integrata del contatto tissutale e conformabilità per adattarsi a variabili anatomiche. Questo rapporto descrive la prima esperienza umana che valuta questo nuovo catetere PFA a palloncino conformabile per il PVI in pazienti con FA parossistica, valutando le prestazioni procedurali, la sicurezza, l'efficacia acuta e la durata del PVI tramite rimappaggio invasivo.

Metodi

Disegno dello studio Questo studio prospettico, a braccio singolo, monocentrico, di prima esperienza umana (FIH) ha valutato la sicurezza e l'efficacia di un nuovo catetere PFA a palloncino conformabile (PFBalloon™, EnChannel Medical, Cina) per il trattamento della FA parossistica. Il protocollo è stato approvato dal comitato etico locale e condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Tutti i partecipanti hanno fornito il consenso informato scritto. I soggetti arruolati hanno subito un primo PVI e vengono seguiti per 12 mesi dopo l'ablazione.

Popolazione dello studio I pazienti idonei avevano un'età compresa tra 18 e 75 anni con FA parossistica sintomatica documentata (durata dell'episodio <7 giorni), refrattaria o intollerante ad almeno un farmaco antiaritmico di Classe I o III. I criteri di esclusione principali includevano cause reversibili o non cardiache di FA, precedente ablazione o chirurgia per FA, necessità prevista di ablazione extra-PVI, FA persistente, diametro atriale sinistro >50 mm, frazione di eiezione ventricolare sinistra <40%, presenza di un dispositivo cardiaco impiantabile o trombo intracardiaco.

Flusso di lavoro procedurale Dopo l'arruolamento e gli esami ematici basali, è stata eseguita un'angiografia TC dell'atrio sinistro per escludere trombi e valutazione anatomica. Prima della procedura, il trombo è stato ulteriormente escluso mediante ecocardiografia transesofagea. La funzione del nervo frenico è stata valutata tramite il movimento diaframmatico durante l'inspirazione e la stimolazione diretta prima e dopo l'ablazione.

Le procedure sono state eseguite in anestesia generale. Dopo l'accesso venoso femorale, è stato somministrato eparina endovenosa per mantenere un tempo di coagulazione attivato ≥300 secondi. Il mappaggio elettroanatomico pre-ablazione è stato eseguito utilizzando un catetere PENTARAY® con il sistema CARTO™ 3 (Biosense Webster, USA).

Il catetere PFA a palloncino è stato posizionato nell'atrio sinistro su una guida. Il PVI è stato eseguito in sequenza (vene superiori/inferiori sinistre, poi superiori/inferiori destre). Ogni vena ha ricevuto otto applicazioni PFA: quattro all'antro con il palloncino in configurazione sferica e quattro all'ostio con configurazione a pera, ottenuta regolando il volume di insufflazione del mezzo di contrasto. Il catetere è stato leggermente ruotato dopo ogni due applicazioni. Il posizionamento è stato ottimizzato utilizzando l'iniezione di mezzo di contrasto guidata fluoroscopicamente. Il blocco di conduzione è stato confermato dopo un periodo di attesa di 20 minuti, e il mappaggio post-ablazione ha verificato l'isolamento acuto. Sono state applicate lesioni aggiuntive se necessario.

Risonanza Magnetica Cerebrale La risonanza magnetica cerebrale con imaging pesato in diffusione è stata eseguita entro 72 ore prima della procedura e 48 ore dopo la procedura per rilevare eventi ischemici cerebrali silenti acuti. Le scansioni sono state esaminate da neuroradiologi indipendenti.

Follow-up L'uso di farmaci antiaritmici post-ablazione è stato consentito a discrezione dell'operatore e sospeso dopo tre mesi. L'anticoagulazione orale è stata continuata secondo le linee guida. Tutti i pazienti hanno subito un ripetuto mappaggio elettrofisiologico invasivo a 90 giorni. Il follow-up clinico è avvenuto a 7 giorni, 30 giorni, 3, 6 e 12 mesi. La recidiva è stata valutata tramite ECG a 12 derivazioni a ogni visita e monitoraggio Holter di 24 ore o 7 giorni a 6 e 12 mesi.

Endpoint dello studio L'endpoint di sicurezza primario era l'incidenza di eventi avversi primari (PAE) entro 7 giorni dall'ablazione. Eventi che si verificano successivamente (morte correlata a dispositivo/procedura, fistola atrio-esofagea, stenosi PV) sono stati considerati anche PAE. La paralisi diaframmatica persistente/paralisi del nervo frenico a 3 mesi è stata classificata come PAE.

L'endpoint di efficacia primario era il successo procedurale acuto, definito come conferma del blocco di ingresso/uscita in tutte le vene polmonari bersaglio. Gli endpoint di efficacia secondari includevano: 1) tasso di PVI duraturo basato sul paziente al rimappaggio a 3 mesi, 2) tasso di isolamento duraturo basato sulla vena al rimappaggio a 3 mesi e 3) efficacia clinica a un anno.