FIH von PFBalloon für PVI

Hintergrund

Vorhofflimmern (AF) ist die weltweit häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung mit einer geschätzten Inzidenz von 1,5-2,0 % in der Allgemeinbevölkerung. Diese Erkrankung beeinträchtigt die Lebensqualität erheblich, erhöht das Schlaganfallrisiko um das Fünffache, verdreifacht die Inzidenz von Herzinsuffizienz und ist mit einer erhöhten Gesamtmortalität verbunden. Diese nachteiligen Folgen resultieren hauptsächlich aus schnellen, unregelmäßigen Ventrikelraten und ineffektiver atrialer Kontraktion, die das Herzzeitvolumen beeinträchtigen. Die daraus resultierende atriale Dysynchronie fördert die Blutstase und erhöht das Risiko der Thrombusbildung und des anschließenden ischämischen Schlaganfalls. Die Diagnose wird durch elektrokardiographische (EKG) Dokumentation chaotischer atrialer elektrischer Aktivität bestätigt.

Die Erstlinientherapie umfasst typischerweise eine Pharmakotherapie, die entweder auf die Ventrikelratenkontrolle oder die Rhythmuskontrolle – die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus – abzielt. Antiarrhythmika sind jedoch durch ihr proarrhythmisches Potenzial, ihre abnehmende Langzeitwirksamkeit und mögliche erhöhte Mortalität, insbesondere bei Patienten mit ventrikulärer Dysfunktion, eingeschränkt. Die Katheterablation bietet überlegene Ergebnisse, einschließlich reduzierter AF-Rezidive, weniger kardiovaskulärer Krankenhausaufenthalte und verminderter Arrhythmie-Rückfälle. Aktuelle Leitlinien empfehlen die Ablation für symptomatisches, medikamentenrefraktäres paroxysmales AF, wobei die Pulmonalvenenisolation (PVI) als grundlegende Verfahrensstrategie etabliert ist.

Die konventionelle thermische Ablation mit Radiofrequenz- oder Kryoenergie ist eine etablierte, wirksame Behandlung zur Erzielung von PVI. Die nicht-selektive Natur der thermischen Energie birgt jedoch das Risiko von Kollateralschäden an benachbarten Strukturen, die möglicherweise zu seltenen, aber schwerwiegenden Komplikationen führen können. Jede Modalität bietet spezifische Kompromisse: Die Radiofrequenzablation ist technisch anspruchsvoll und zeitintensiv, während die Kryoballonablation einfacher anzuwenden ist, aber weniger Präzision für die Ablation von Nicht-Pulmonalvenen-Zielen bietet.

Die gepulste Feldablation (PFA) nutzt hochspannungs-, ultraschnelle elektrische Impulse, um irreversible Elektroporation und nicht-thermischen Zelltod zu induzieren. Diese Energiequelle zeigt eine hohe Kardiomyozyten-Selektivität und schont dadurch benachbarte kritische Strukturen wie die Speiseröhre, den Nervus phrenicus und die Pulmonalvenen. Bemerkenswerterweise wurde PFA nicht mit typischen thermischen Komplikationen wie atrioösophagealer Fistel, Phrenikusparese oder Pulmonalvenenstenose in Verbindung gebracht. Durch die Minimierung von Kollateralschäden verspricht PFA, das Sicherheitsprofil von PVI zu verbessern, ohne die Wirksamkeit zu beeinträchtigen.

Ein neuartiger, single-shot, 24-Elektroden, konformierbarer Ballon-basierter PFA-Katheter wurde entwickelt. Sein Design umfasst mittelspannungs (750V) biphasische Impulse, die biphasisch zwischen Ballonelektroden abgegeben werden, integrierte Gewebekontaktverifizierung und Konformierbarkeit zur Anpassung an variable Anatomie. Dieser Bericht beschreibt die erste Erfahrung am Menschen mit der Bewertung dieses neuartigen konformierbaren PFA-Ballonkatheters für PVI bei Patienten mit paroxysmalem AF, einschließlich der Beurteilung der Verfahrensleistung, Sicherheit, akuten Wirksamkeit und PVI-Dauerhaftigkeit durch invasive Remapping.

Methoden

Studiendesign Diese prospektive, einarmige, monozentrische, erste am Menschen (FIH) durchgeführte Studie bewertete die Sicherheit und Wirksamkeit eines neuartigen konformierbaren PFA-Ballonkatheters (PFBalloon™, EnChannel Medical, China) zur Behandlung von paroxysmalem AF. Das Protokoll wurde von der lokalen Ethikkommission genehmigt und gemäß der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Alle Teilnehmer gaben eine schriftliche Einwilligungserklärung. Eingeschlossene Probanden unterzogen sich einer erstmaligen PVI und werden für 12 Monate nach der Ablation nachbeobachtet.

Studienpopulation Berechtigte Patienten waren 18-75 Jahre alt mit dokumentiertem symptomatischem paroxysmalem AF (Episodendauer <7 Tage), die refraktär oder unverträglich gegenüber mindestens einem Antiarrhythmikum der Klasse I oder III waren. Wichtige Ausschlusskriterien waren reversible oder nicht-kardiale Ursachen von AF, vorherige AF-Ablation oder -Operation, voraussichtlicher Bedarf an extra-PVI-Ablation, persistierendes AF, linker atrialer Durchmesser >50 mm, linksventrikuläre Ejektionsfraktion <40%, Vorhandensein eines implantierbaren Herzgeräts oder intrakardialer Thrombus.

Verfahrensablauf Nach Einschluss und Basis-Blutuntersuchung wurde eine linksatriale Computertomographie-Angiographie zum Thrombusausschluss und zur anatomischen Beurteilung durchgeführt. Vor dem Eingriff wurde ein Thrombus weiterhin durch transösophageale Echokardiographie ausgeschlossen. Die Funktion des Nervus phrenicus wurde über die Zwerchfellbewegung während der Inspiration und direkte Stimulation vor und nach der Ablation evaluiert.

Die Eingriffe wurden unter Vollnarkose durchgeführt. Nach femoralem Venenzugang wurde intravenöses Heparin verabreicht, um eine aktivierte Gerinnungszeit ≥300 Sekunden aufrechtzuerhalten. Vor der Ablation wurde ein elektroanatomisches Mapping mit einem PENTARAY®-Katheter und dem CARTO™ 3-System (Biosense Webster, USA) durchgeführt.

Der PFA-Ballonkatheter wurde über einen Führungsdraht im linken Vorhof positioniert. Die PVI wurde sequenziell durchgeführt (linke obere/untere, dann rechte obere/untere Venen). Jede Vene erhielt acht PFA-Applikationen: vier am Antrum mit dem Ballon in einer sphärischen Konfiguration und vier am Ostium mit einer birnenförmigen Konfiguration, erreicht durch Anpassung des Kontrastmittel-Infusionsvolumens. Der Katheter wurde nach jeweils zwei Applikationen leicht gedreht. Die Positionierung wurde unter fluoroskopisch geführter Kontrastmittelinjektion optimiert. Der Leitungsblock wurde nach einer 20-minütigen Wartezeit bestätigt, und das Spannungsmapping nach der Ablation verifizierte die akute Isolation. Bei Bedarf wurden zusätzliche Läsionen gesetzt.

Magnetresonanztomographie des Gehirns Eine Gehirn-MRT mit diffusionsgewichteter Bildgebung wurde innerhalb von 72 Stunden vor dem Eingriff und 48 Stunden nach dem Eingriff durchgeführt, um auf akute stille zerebrale ischämische Ereignisse zu screenen. Die Scans wurden von unabhängigen Neuroradiologen überprüft.

Nachbeobachtung Die Anwendung von Antiarrhythmika nach der Ablation war nach Ermessen des Operateurs erlaubt und wurde nach drei Monaten abgesetzt. Die orale Antikoagulation wurde gemäß Leitlinien fortgesetzt. Alle Patienten unterzogen sich einem wiederholten invasiven elektrophysiologischen Mapping nach 90 Tagen. Die klinische Nachbeobachtung erfolgte nach 7 Tagen, 30 Tagen, 3, 6 und 12 Monaten. Das Rezidiv wurde über ein 12-Kanal-EKG bei jedem Besuch und 24-Stunden- oder 7-Tage-Holter-Monitoring nach 6 und 12 Monaten beurteilt.

Studienendpunkte Der primäre Sicherheitsendpunkt war die Inzidenz primärer unerwünschter Ereignisse (PAEs) innerhalb von 7 Tagen nach der Ablation. Später auftretende Ereignisse (geräte-/verfahrensbedingter Tod, atrio-ösophageale Fistel, PV-Stenose) wurden ebenfalls als PAEs betrachtet. Anhaltende Zwerchfellparese/Phrenikusparese nach 3 Monaten wurden als PAEs klassifiziert.

Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war der akute Verfahrenserfolg, definiert als Bestätigung des Eingangs-/Ausgangsblocks in allen gezielten Pulmonalvenen. Sekundäre Wirksamkeitsendpunkte umfassten: 1) patientenbasierte dauerhafte PVI-Rate beim 3-Monats-Remapping, 2) venenbasierte dauerhafte Isolationsrate beim 3-Monats-Remapping und 3) klinische Wirksamkeit nach einem Jahr.