FIH balonu PF do PVI

Tło

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęściej występującą utrwaloną arytmią serca na świecie, z szacowaną częstością występowania 1,5-2,0% w populacji ogólnej. Ten stan znacznie obniża jakość życia, pięciokrotnie zwiększa ryzyko udaru, trzykrotnie zwiększa częstość występowania zastoinowej niewydolności serca i jest związany ze zwiększoną ogólną śmiertelnością. Te niekorzystne konsekwencje wynikają głównie z szybkich, nieregularnych częstości komorowych i nieskutecznego skurczu przedsionków, co upośledza rzut serca. Wynikająca z tego dyssynchroniczność przedsionków sprzyja zastojowi krwi, zwiększając ryzyko powstania skrzepliny i późniejszego udaru niedokrwiennego. Rozpoznanie potwierdza się elektrokardiograficzną (EKG) dokumentacją chaotycznej aktywności elektrycznej przedsionków.

Leczenie pierwszego rzutu zazwyczaj obejmuje farmakoterapię ukierunkowaną na kontrolę częstości komorowej lub kontrolę rytmu – przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego. Jednak leki antyarytmiczne są ograniczone potencjałem proarytmicznym, zmniejszoną długoterminową skutecznością i możliwym zwiększeniem śmiertelności, zwłaszcza u pacjentów z dysfunkcją komór. Ablacja cewnikowa oferuje lepsze wyniki, w tym zmniejszenie nawrotów AF, mniejszą liczbę hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych i zmniejszenie nawrotów arytmii. Obecne wytyczne zalecają ablację w przypadku objawowego, opornego na leki napadowego AF, przy czym izolacja żył płucnych (PVI) jest uznawana za podstawową strategię zabiegową.

Konwencjonalna ablacja termiczna z użyciem energii radiofalowej lub krioenergii jest ustaloną, skuteczną metodą leczenia w celu osiągnięcia PVI. Jednak nieselektywny charakter energii termicznej niesie ryzyko uszkodzenia sąsiednich struktur, co może prowadzić do rzadkich, ale poważnych powikłań. Każda modalność wiąże się z określonymi kompromisami: ablacja radiofalowa jest technicznie wymagająca i czasochłonna, podczas gdy ablacja kriobalonowa oferuje łatwość użycia, ale mniejszą precyzję w ablacji celów innych niż żyły płucne.

Ablacja impulsami polem elektrycznym (PFA) wykorzystuje wysokonapięciowe, ultraszybkie impulsy elektryczne do indukowania nieodwracalnej elektroporacji i nietermicznej śmierci komórek. To źródło energii wykazuje wysoką selektywność względem kardiomiocytów, oszczędzając tym samym sąsiednie krytyczne struktury, takie jak przełyk, nerw przeponowy i żyły płucne. Warto zauważyć, że PFA nie była związana z typowymi powikłaniami termicznymi, takimi jak przetoka przedsionkowo-przełykowa, porażenie nerwu przeponowego czy zwężenie żył płucnych. Minimalizując uszkodzenia uboczne, PFA daje nadzieję na poprawę profilu bezpieczeństwa PVI bez uszczerbku dla skuteczności.

Opracowano nowy, jednorazowy, konformowalny cewnik PFA na bazie balonu z 24 elektrodami. Jego konstrukcja obejmuje dwufazowe impulsy o średnim napięciu (750V) dostarczane w sposób bipolarny między elektrodami balonu, zintegrowaną weryfikację kontaktu z tkanką oraz konformowalność umożliwiającą dopasowanie do zmiennej anatomii. Niniejszy raport szczegółowo opisuje pierwsze doświadczenia u ludzi z oceną tego nowego konformowalnego cewnika balonowego PFA do PVI u pacjentów z napadowym AF, oceniając wykonanie zabiegu, bezpieczeństwo, ostrą skuteczność oraz trwałość PVI poprzez inwazyjne ponowne mapowanie.

Metody

Projekt badania To prospektywne, jednoramienne, jednocentrowe badanie pierwsze u ludzi (FIH) oceniało bezpieczeństwo i skuteczność nowego konformowalnego cewnika balonowego PFA (PFBalloon™, EnChannel Medical, Chiny) w leczeniu napadowego AF. Protokół został zatwierdzony przez lokalną Komisję Etyczną i przeprowadzony zgodnie z Deklaracją Helsińską. Wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę. Zakwalifikowani pacjenci przeszli pierwszą PVI i są obserwowani przez 12 miesięcy po ablacji.

Populacja badania Kwalifikujący się pacjenci byli w wieku 18-75 lat z udokumentowanym objawowym napadowym AF (czas trwania epizodu <7 dni), którzy byli oporni lub nietolerujący co najmniej jednego leku antyarytmicznego klasy I lub III. Kluczowymi kryteriami wykluczającymi były odwracalne lub niekardiologiczne przyczyny AF, wcześniejsza ablacja lub operacja AF, przewidywana potrzeba ablacji poza PVI, utrwalone AF, średnica lewego przedsionka >50 mm, frakcja wyrzutowa lewej komory <40%, obecność wszczepialnego urządzenia kardiologicznego lub skrzepliny wewnątrzsercowej.

Przebieg zabiegu Po zakwalifikowaniu i wykonaniu badań krwi wyjściowych, wykonano angiografię tomografii komputerowej lewego przedsionka w celu wykluczenia skrzepliny i oceny anatomicznej. Przed zabiegiem skrzeplinę dodatkowo wykluczano za pomocą przezprzełykowej echokardiografii. Funkcję nerwu przeponowego oceniano poprzez ruch przepony podczas wdechu i bezpośrednią stymulację przed i po ablacji.

Zabiegi przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym. Po uzyskaniu dostępu żylnego udowego podawano dożylnie heparynę w celu utrzymania aktywowanego czasu krzepnięcia ≥300 sekund. Przed ablacją wykonano elektroanatomiczne mapowanie za pomocą cewnika PENTARAY® z systemem CARTO™ 3 (Biosense Webster, USA).

Cewnik balonowy PFA umieszczono w lewym przedsionku nad prowadnicą. PVI przeprowadzano sekwencyjnie (lewa żyła górna/dolna, następnie prawa żyła górna/dolna). Każda żyła otrzymała osiem aplikacji PFA: cztery w antrum z balonem w konfiguracji kulistej i cztery w ujściu z konfiguracją gruszkowatą, osiągniętą przez regulację objętości wypełnienia kontrastem. Cewnik lekko obracano po każdej drugiej aplikacji. Pozycję optymalizowano za pomocą fluoroskopowo naprowadzanego podania kontrastu. Blok przewodzenia potwierdzano po 20-minutowym okresie oczekiwania, a mapowanie napięcia po ablacji weryfikowało ostrą izolację. W razie potrzeby stosowano dodatkowe lezje.

Obrazowanie Rezonansem Magnetycznym Mózgu MRI mózgu z obrazowaniem ważonym dyfuzyjnie wykonano w ciągu 72 godzin przed zabiegiem i 48 godzin po zabiegu w celu przesiewowego wykrycia ostrych niemych niedokrwiennych zdarzeń mózgowych. Skany były recenzowane przez niezależnych neuroradiologów.

Obserwacja Po ablacji dopuszczano stosowanie leków antyarytmicznych według uznania operatora i przerywano je po trzech miesiącach. Doustną antykoagulację kontynuowano zgodnie z wytycznymi. Wszyscy pacjenci przeszli powtórne inwazyjne mapowanie elektrofizjologiczne w 90. dniu. Kliniczna obserwacja odbywała się w 7. dniu, 30. dniu, 3., 6. i 12. miesiącu. Nawrót oceniano za pomocą 12-odprowadzeniowego EKG podczas każdej wizyty oraz 24-godzinnego lub 7-dniowego monitorowania Holtera w 6. i 12. miesiącu.

Punkty końcowe badania Pierwszorzędowym punktem końcowym bezpieczeństwa była częstość występowania pierwotnych zdarzeń niepożądanych (PAE) w ciągu 7 dni po ablacji. Później występujące zdarzenia (zgon związany z urządzeniem/zabiegiem, przetoka przedsionkowo-przełykowa, zwężenie żył płucnych) również uznawano za PAE. Utrwalone porażenie przepony/porażenie nerwu przeponowego w 3. miesiącu klasyfikowano jako PAE.

Pierwszorzędowym punktem końcowym skuteczności była ostra skuteczność zabiegu, zdefiniowana jako potwierdzenie bloku wejścia/wyjścia we wszystkich docelowych żyłach płucnych. Drugorzędowe punkty końcowe skuteczności obejmowały: 1) trwały wskaźnik PVI w oparciu o pacjenta podczas ponownego mapowania w 3. miesiącu, 2) trwały wskaźnik izolacji w oparciu o żyłę podczas ponownego mapowania w 3. miesiącu oraz 3) skuteczność kliniczną po roku.